介護保険申請書様式ダウンロード

要介護・要支援認定（新規・更新・変更）を受けるときに市に提出します。

• 要介護・要支援認定申請書 （PDF 184.2KB）
• 要介護・要支援認定申請書 （Excel 56.9KB）

介護サービスはお体の状態にあった介護計画（ケアプラン）にそって使います。
その計画を作成する事業者が決まったら、その事業者を市に届けます。

1. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
   ※要介護1～5の認定のときに使用します。
2. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書「小規模多機能用」
   ※小規模多機能型居宅介護を利用するときに使用します。
3. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
   ※要支援1、2または事業対象者のときに使用します。

• 1.居宅サービス計画作成（変更）届出書 （PDF 89.0KB）
• 1.居宅サービス計画作成（変更）届出書 （Excel 25.2KB）
• 2.居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）届出書「小規模多機能用」 （PDF 121.5KB）
• 2.居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）届出書「小規模多機能用」 （Excel 28.8KB）
• 3.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 99.7KB）
• 3.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 29.3KB）

施設やショートステイでの食費や居住費（滞在費）の軽減を受けるときに使います。

• ※市民税非課税世帯の方が対象となります。
• ※デイサービスやグループホーム、小規模多機能型居宅介護は除きます。
• ※課税世帯の特例減額措置での申請は、申請書のほか、収入状況申告書、同意書を添付してください。なお、短期入所（ショートステイ）利用時には特例減額措置は適用されません

• 負担限度額認定申請書・同意書（令和3年8月～） （PDF 143.5KB）
• 負担限度額認定申請書・同意書（令和3年8月～） （Excel 47.5KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」収入状況報告書 （PDF 120.6KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」収入状況報告書 （Excel 20.4KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」同意書 （PDF 73.3KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」同意書 （Word 15.6KB）

社会福祉法人が運営する該当サービスの利用料軽減を受けたいときに使います。
※市民税非課税世帯で、特に生計が困難と認められる方が対象です。

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （Word 42.0KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （PDF 124.4KB）
• 収入等申告書 （Excel 19.9KB）
• 収入等申告書 （PDF 124.4KB）
• 同意書 （Word 13.6KB）
• 同意書 （PDF 68.9KB）

介護保険を利用して福祉用具を購入する場合に必要です。

次の書類を添付してください。

• 領収書
• 福祉用具のパンフレット等の写し
• 「福祉用具サービス計画書」の写し（販売事業者から説明を受け、同意したもの）
• ※販売事業者に直接振込みを希望する場合は「介護保険受領委任払いに係る委任状」を添付

• 福祉用具購入費支給申請書 （PDF 106.9KB）
• 福祉用具購入費支給申請書 （Excel 53.1KB）
• （参考）福祉用具購入費支給申請の取り扱いについて（高第1555号） （PDF 92.8KB）

介護保険を利用して住宅改修を行う場合に必要です。
※改修前に事前申請が必要です。必ずケアマネジャー等にご相談ください。

理由書

※事前申請書類です。記載はケアマネジャー等の有資格者に限られています。

承諾書（簡）

※所有者が介護を受ける人以外の家族である場合に使います。

承諾書（貸）

※対象となる住宅が賃貸借物件等である場合に使います。

見積書

※参考書式ですので、独自様式も可です。

写真貼付用紙

※参考様式ですので、独自様式も可です。

• 住宅改修費支給申請書 （PDF 216.9KB）
• 住宅改修費支給申請書 （Excel 1.7MB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 140.5KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Word 26.8KB）
• 住宅所有者の承諾書（簡） （PDF 45.4KB）
• 住宅所有者の承諾書（簡） （Word 12.4KB）
• 住宅所有者の承諾書（貸） （PDF 66.1KB）
• 住宅所有者の承諾書（貸） （Word 17.8KB）
• 見積書 （PDF 1.2MB）
• 見積書 （Word 56.5KB）
• 住宅改修写真貼付用紙 （PDF 45.6KB）
• 住宅改修写真貼付用紙 （Word 29.5KB）

対象となる方には、市から手続きを促すお知らせをしておりますのでご安心ください。

口座変更届

※すでに高額介護サービス費を受けている方が、入金口座を変更したいときに使います。

• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （PDF 94.6KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （Excel 24.7KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届 （PDF 109.1KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届 （Word 38.0KB）

被保険者証等が紛失・破損等したため、再交付をする場合に使います。

• 被保険者証等再交付申請書 （PDF 100.2KB）
• 被保険者証等再交付申請書 （Word 15.2KB）

おむつ使用証明書（初回）

確定申告の際、おむつ代について初めて医療費控除を受けるときに使用します。
※医師が記載

おむつ使用証明書（2回目以降）

確定申告の際、おむつ代について医療費控除を受けることが2回目以降であるときに使用します。
※横手市が発行

• おむつ使用証明書（初回） （PDF 71.4KB）
• おむつ使用証明書（初回） （Word 33.5KB）
• おむつ使用証明書（2回目以降） （PDF 65.6KB）
• おむつ使用証明書（2回目以降） （Word 29.0KB）

一定要件を満たす要介護認定者について障害者控除を受けるときに必要です。
※横手市が発行
※身体障害者手帳をお持ちの方は必要ありません。

• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 100.0KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （Word 33.0KB）

介護保険に関する書類の別送を希望する場合提出してください。

• 介護保険送付先変更届 （PDF 84.4KB）
• 介護保険送付先変更届 （Word 37.0KB）

介護保険の住所地特例が開始・終了するときに使用します。

• 介護保険住所地特例適用届 （PDF 94.6KB）
• 介護保険住所地特例適用届 （Word 43.0KB）

施設入所を希望する場合、下記の申込書をご使用ください。

（令和3年6月～押印不要となっております。）

作成者

秋田県県南地区介護支援専門員協会

• 入所申込書（県南地区共通様式改訂版） （Excel 37.6KB）

横手市内入所施設診断書を同一様式で統一し、作成医師の記載効率化を図るべく、関係機関で検討して作成した「共通診断書」です。
なお、強制ではありませんので、自施設診断書でなければならないという場合はこの限りではありません。

共通診断書作成者

横手市医師会横手市地域包括支援センター
横手ブロック老人福祉施設連絡協議会

• 施設入所用診断書（共通様式） （Excel 85.4KB）

要介護1または2の方の特例入所に当たって、市へ意見を求める際に使用してください。
既に入所中の方が、新たに要介護1または2の認定となった場合にも提出が必要です。

• 特別養護老人ホーム特例入所に関する意見照会書 （Word 22.1KB）