介護保険申請書様式ダウンロード

• 要介護・要支援認定申請書（令和8年4月1日以降） （PDF 190.7KB）
• 要介護・要支援認定申請書（令和8年4月1日以降） （Excel 35.5KB）

介護サービスはお体の状態にあった介護計画（ケアプラン）にそって使います。
その計画を作成する事業者が決まったら、その事業者を市に届けます。

1. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
   ※要介護1～5の認定のときに使用します。
2. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書「（看護）小規模多機能用」
   ※（看護）小規模多機能型居宅介護を利用するときに使用します。
3. 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
   ※要支援1、2または事業対象者のときに使用します。
4. 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書「介護予防小規模多機能用」
   ※小規模多機能型居宅介護を利用するときに使用します。

• 1.居宅サービス計画作成（変更）届出書 （PDF 89.0KB）
• 1.居宅サービス計画作成（変更）届出書 （Excel 25.2KB）
• 2.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書「（看護）小規模多機能用」 （PDF 293.4KB）
• 2.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書「（看護）小規模多機能用」 （Excel 28.7KB）
• 3.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （PDF 99.7KB）
• 3.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excel 29.3KB）
• 4.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書「介護予防小規模多機能用」 （PDF 292.0KB）
• 4.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書「介護予防小規模多機能用」 （Excel 28.8KB）

施設やショートステイでの食費や居住費（滞在費）の軽減を受けるときに使います。

• ※市民税非課税世帯の方が対象となります。
• ※「提出書類チェックシート（負担限度額認定申請用）本人確認用」（負担限度額認定申請書ファイルの最終ページにあります）にて、申請時の必要項目などを事前にご確認のうえ、申請書と一緒に忘れずにご提出ください。
• ※デイサービスやグループホーム、小規模多機能型居宅介護などは対象外です。
• ※負担限度額認定の対象となるかどうかの目安は「負担限度額認定申請フローチャート」でご確認いただけます。
• ※預貯金等の対象区分等は「預貯金等の対象区分等確認表」でご確認ください。

• 負担限度額認定申請書・同意書・チェックシート（令和8年8月～） （PDF 240.6KB）
• 負担限度額認定申請書・同意書・チェックシート（令和8年8月～） （Excel 159.3KB）
• 負担限度額認定申請書・同意書記入例 （PDF 202.8KB）
• 負担限度額認定申請フローチャート （PDF 293.3KB）
• 預貯金等の対象区分等確認表 （PDF 78.4KB）

• 住民税課税世帯であっても、特定の条件を満たす場合に食費・居住費が軽減される制度（特例減額措置）があります。

　特例減額措置を受けるためには、下記のすべての要件に該当する必要があります。

1. 住民税課税世帯の構成員数が2人以上であること（別世帯の配偶者も含む）
2. 介護保険施設などに入所していること（ショートステイへの入所は対象外です）
3. 申請者本人が介護保険施設に入所し、その費用を支払うことで世帯の年金以外の合計所得金額と課税年金収入額の合計が80.9万円以下になること
4. 世帯員および配偶者が所有する現金・預貯金額、有価証券などの合計額が450万円以下であること
5. 世帯員および配偶者が居住用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと
6. 世帯員および配偶者が介護保険料（第二号被保険者は健康保険料）を滞納していないこと

該当する場合、負担限度額認定申請書に加え、以下の書類も提出してください。

• 「負担限度額の特例減額措置用」収入状況報告書 （PDF 120.6KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」収入状況報告書 （Excel 20.4KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」同意書 （PDF 73.3KB）
• 「負担限度額の特例減額措置用」同意書 （Word 15.6KB）

社会福祉法人が運営する該当サービスの利用料軽減を受けたいときに使います。
※市民税非課税世帯で、特に生計が困難と認められる方が対象です。

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （Word 42.0KB）
• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 （PDF 124.4KB）
• 収入等申告書 （Excel 19.9KB）
• 収入等申告書 （PDF 124.4KB）
• 同意書 （Word 13.6KB）
• 同意書 （PDF 68.9KB）

介護保険を利用して福祉用具を購入する場合に必要です。

次の書類を添付してください。

• 領収書
• 福祉用具のパンフレット等の写し
• 「福祉用具サービス計画書」の写し（販売事業者から説明を受け、同意したもの）
• ※販売事業者に直接振込みを希望する場合は「介護保険受領委任払いに係る委任状」を添付

• 福祉用具購入費支給申請書 （PDF 106.9KB）
• 福祉用具購入費支給申請書 （Excel 53.1KB）
• （参考）福祉用具購入費支給申請の取り扱いについて（高第1555号） （PDF 92.8KB）

介護保険を利用して住宅改修を行う場合に必要です。
※改修前に事前申請が必要です。必ずケアマネジャー等にご相談ください。

理由書

※事前申請書類です。記載はケアマネジャー等の有資格者に限られています。

承諾書（簡）

※所有者が介護を受ける人以外の家族である場合に使います。

承諾書（貸）

※対象となる住宅が賃貸借物件等である場合に使います。

見積書

※参考書式ですので、独自様式も可です。

写真貼付用紙

※参考様式ですので、独自様式も可です。

• 住宅改修費支給申請書 （PDF 216.9KB）
• 住宅改修費支給申請書 （Excel 1.7MB）
• 住宅改修が必要な理由書 （PDF 140.5KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Word 26.8KB）
• 住宅所有者の承諾書（簡） （PDF 45.4KB）
• 住宅所有者の承諾書（簡） （Word 12.4KB）
• 住宅所有者の承諾書（貸） （PDF 66.1KB）
• 住宅所有者の承諾書（貸） （Word 17.8KB）
• 見積書 （PDF 1.2MB）
• 見積書 （Word 56.5KB）
• 住宅改修写真貼付用紙 （PDF 45.6KB）
• 住宅改修写真貼付用紙 （Word 29.5KB）

対象となる方には、市から手続きを促すお知らせをしておりますのでご安心ください。

口座変更届

※すでに高額介護サービス費を受けている方が、入金口座を変更したいときに使います。

• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （PDF 94.6KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費支給申請書 （Excel 24.7KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届 （PDF 109.1KB）
• 高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届 （Word 38.0KB）

被保険者証等が紛失・破損等したため、再交付をする場合に使います。

• 被保険者証等再交付申請書 （PDF 100.2KB）
• 被保険者証等再交付申請書 （Word 15.2KB）

おむつ使用証明書（医師による証明）

確定申告の際、おむつ代について初めて医療費控除を受けるときに使用します。
※医師が記載

おむつ使用証明書

確定申告の際、おむつ代について医療費控除を受けることが2回目以降であるときに使用します。
※横手市が発行（お近くの地域局かまるごと福祉課にご提出ください）

• おむつ使用証明書（医師による証明） （PDF 71.4KB）
• おむつ使用証明書（医師による証明） （Word 33.5KB）
• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申出書（令和5年以前分） （PDF 65.6KB）
• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申出書（令和5年以前分） （Word 29.0KB）
• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申出書（令和6年以降分） （PDF 135.1KB）
• おむつ代に係る医療費控除確認書交付申出書（令和6年以降分） （Word 35.0KB）

一定要件を満たす要介護認定者について障害者控除を受けるときに必要です。
※横手市が発行（お近くの地域局かまるごと福祉課にご提出ください）
※身体障害者手帳をお持ちの方は必要ありません。

• 障害者控除対象者認定申請書 （PDF 82.7KB）
• 障害者控除対象者認定申請書 （Word 32.5KB）

介護保険に関する書類の別送を希望する場合提出してください。

• 介護保険送付先変更届 （PDF 91.5KB）
• 介護保険送付先変更届 （Word 23.7KB）

介護保険の住所地特例が開始・終了するときに使用します。

• 介護保険住所地特例適用届 （PDF 94.6KB）
• 介護保険住所地特例適用届 （Word 43.0KB）

作成者　横手市医師会　（最終更新：令和8年1月）

＜最終更新月における主な変更事項＞
　■診療情報提供書と重複する項目を削除
　■感染症の項目から鼻腔内MRSA培養、梅毒を削除（施設側の事情により検査が必要な際は別途指示による）
　■血液検査の項目から血液型を削除し、アルブミン（Alb）、eGFRを追加
　■検尿からウロビリノーゲンを削除

• 入所時診断書（令和8年1月） （Excel 30.2KB）

要介護1または2の方の特例入所に当たって、市へ意見を求める際に使用してください。
既に入所中の方が、新たに要介護1または2の認定となった場合にも提出が必要です。

• 特別養護老人ホーム特例入所に関する意見照会書 （Word 22.1KB）