介護保険事業者の指定関係様式

ページ番号1003003  更新日 2022年5月6日

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介護保険事業者の指定に関する書類(新規、変更、加算の届出など)の様式を掲載しています。
共通事項:申請書への押印は不要です。提出は郵送または持参にてお願いいたします。

指定申請

事業所の新規開設にあたっては、事業種別により、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。(詳しくは下記の新規事業所開設の事前協議のページをご覧ください)

指定申請をする場合は、事業開始予定の1か月前までに必要書類を市高齢ふれあい課に提出してください。

尚、事前協議要・不要の種別問わず、少なくとも1回は事前面談にて内容を聞き取らせていただきますので、申請書提出前にご相談ください。

備考)法人の変更(事業所の吸収分割等)については、新規に申請は必要ですが、事務を簡素化できる場合があります。事前にご相談ください。

<内部リンク>

生活保護法の指定

生活保護法第54条の2第2項の規定により、介護保険法の規定による指定または開設許可がなされた場合には、生活保護法の指定介護機関として指定を受けたものをみなされます。生活保護法の指定が不要な場合は、秋田県に申出書を提出するとともに、市高齢ふれあい課に申出書の写しを提出してください。

指定更新申請

指定更新申請をする場合は、現在の指定の有効期間満了日の1か月前までに必要書類を市高齢ふれあい課に提出してください。

備考)同時一体的に実施する事業について、それぞれの有効期限が異なっている場合は、先に期限到達する事業に合わせて、同時に更新手続きをしてください。(詳しくは下記添付「指定更新にあたっての留意事項」をご確認ください)

変更届出

事業所の名称や所在地等の変更の場合は、事後10日以内に必要書類を市高齢ふれあい課に提出してください。ただし、事業所の移転や改修を伴う定員変更等は事前にご相談ください。

(備考)運営規程の変更について
記載する従業員数については、指定基準において員数を満たす範囲で「〇人以上」と記載することで差し支えありません。
実人数を記載する場合であって記載人員数に変更がある場合においては、1年以内に変更届を提出した場合には提出を不要とすることができます。
※運営規程の届出とは別に、職種により変更届が必要な場合もありますので、上記掲載の様式「変更届出_添付書類一覧」により、届出が必要な事項を確認してください。

廃止(休止・再開)届出

事業を廃止(休止)しようとする場合は、廃止(休止)予定日に1か月前までに必要書類を市高齢ふれあい課に提出してください。

休止していた事業を再開する場合は、事前に市高齢ふれあい課へ連絡の上、10日以内の必要書類を提出してください。

※誓約書(総合事業用)は、第1号訪問事業、第1号通所事業を実施している事業所のみ提出してください。

介護給付費算定に係る体制等届出書

令和3年度介護報酬改定に係る「報酬告示」「基準省令」「関係通知」等については下記の令和3年度介護報酬改定のページをご参照ください。

届出期限

加算等の変更の届出をした場合、算定開始月は下記のとおり取り扱われます。

  • 訪問・通所系サービス(施設・居住系サービス以外)
    毎月15日以前に届出の場合は翌月から算定
    毎月16日以後に届出の場合は翌々月から算定
  • 施設・居住系サービス
    届出が受理された日の翌月から算定(月の初日の場合はその月から算定)

提出書類について

各サービスにおける「介護給付費算定に係る体制等届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(該当サービスのページのみ)」を基本とし、必要に応じてそれぞれ記載の必要書類を添付してください。

各種加算別届出書・添付様式等

上段各サービスにおける「留意事項(添付書類)」の添付様式(別紙)です。各様式内記載事項にも、更に添付必要な書類の記載があるものもございますので、内容をご確認ください。

各加算共通

  • 看護師、介護福祉士などの資格を要件とする加算については、それぞれの保有資格が分かる書類を添付してください。
  • 人員体制による加算については、算定月における勤務形態一覧表(任意様式可)を添付してください。

「科学的介護情報システム(LIFE)」を用いた厚生労働省へのデータ提出が要件となる加算およびシステムの利用申請の方法等については、以下のリンクよりご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

横手市役所 代表電話
〒013-8601 秋田県横手市中央町8番2号
電話:0182-35-2111 ファクス:0182-33-6061
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