介護保険事業者の指定関係様式
介護保険事業者の指定に関する書類(新規、変更、加算の届出など)の様式を掲載しています。
共通事項:申請書への押印は不要です。提出は郵送または持参にてお願いいたします。
指定申請
※事業所の新規開設にあたっては、事業種別により、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。(詳しくは下記の新規事業所開設の事前協議のページをご覧ください)
指定申請をする場合は、事業開始予定の1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。
尚、事前協議要・不要の種別問わず、少なくとも1回は事前面談にて内容を聞き取らせていただきますので、申請書提出前にご相談ください。
備考)法人の変更(事業所の吸収分割等)については、新規に申請は必要ですが、事務を簡素化できる場合があります。事前にご相談ください。
<内部リンク>
生活保護法の指定
生活保護法第54条の2第2項の規定により、介護保険法の規定による指定または開設許可がなされた場合には、生活保護法の指定介護機関として指定を受けたものをみなされます。生活保護法の指定が不要な場合は、秋田県に申出書を提出するとともに、市まるごと福祉課に申出書の写しを提出してください。
指定更新申請
指定更新申請をする場合は、現在の指定の有効期間満了日の1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。
備考)同時一体的に実施する事業について、それぞれの有効期限が異なっている場合は、先に期限到達する事業に合わせて、同時に更新手続きをしてください。(詳しくは下記添付「指定更新にあたっての留意事項」をご確認ください)
変更届出
事業所の名称や所在地等の変更の場合は、事後10日以内に必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。ただし、事業所の移転や改修を伴う定員変更等は事前にご相談ください。
(備考)運営規程の変更について
記載する従業員数については、指定基準において員数を満たす範囲で「〇人以上」と記載することで差し支えありません。
実人数を記載する場合であって記載人員数に変更がある場合においては、1年以内に変更届を提出した場合には提出を不要とすることができます。
※運営規程の届出とは別に、職種により変更届が必要な場合もありますので、上記掲載の様式「変更届出_添付書類一覧」により、届出が必要な事項を確認してください。
廃止(休止・再開)届出
事業を廃止(休止)しようとする場合は、廃止(休止)予定日に1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。
休止していた事業を再開する場合は、事前に市まるごと福祉課へ連絡の上、10日以内の必要書類を提出してください。
参考様式
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参考様式第1号 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表 (事業所任意様式での提出可) (Excel 89.5KB)
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参考様式第2号 管理者・サービス提供責任者経歴表 (Word 41.5KB)
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参考様式第3号 平面図 (Excel 16.5KB)
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参考様式第4号 居室面積一覧表 (Excel 31.0KB)
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参考様式第5号 設備・備品一覧表 (Word 26.0KB)
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参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 20.5KB)
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参考様式第9-1号 誓約書(居宅サービス用) (Word 47.0KB)
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参考様式第9-1号 誓約書(居宅介護支援用) (Word 46.5KB)
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参考様式第9-1号 誓約書(介護予防サービス用) (Word 46.0KB)
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参考様式第9-1号 誓約書(地域密着型サービスおよび地域密着型介護予防サービス用) (Word 63.5KB)
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参考様式第9-1号 誓約書(総合事業用) (Word 40.0KB)
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参考様式第10号 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel 31.0KB)
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参考様式 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 (Word 35.0KB)
※誓約書(総合事業用)は、第1号訪問事業、第1号通所事業を実施している事業所のみ提出してください。
付表(居宅サービス、居宅介護支援)
※介護予防サービス(訪問介護と通所介護は総合事業)も含んでいます。共通様式に追加して提出してください。
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付表1-1 訪問介護 (Word 51.0KB)
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付表1-2 訪問介護(出張所がある場合) (Word 34.5KB)
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付表2 訪問入浴介護 (Word 48.5KB)
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付表3-1 訪問看護 (Word 53.0KB)
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付表3-2 訪問看護(出張所がある場合) (Word 32.0KB)
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付表4 訪問リハビリテーション (Word 42.5KB)
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付表5 居宅療養管理指導 (Word 44.0KB)
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付表6-1 通所介護 (Word 53.0KB)
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付表6-2 通所介護(出張所がある場合) (Word 34.0KB)
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付表7 通所リハビリテーション (Word 51.0KB)
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付表8-1 短期入所生活介護(単独型) (Word 77.5KB)
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付表8-2 短期入所生活介護(併設・空床型) (Word 78.0KB)
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付表9 短期入所療養介護 (Word 76.5KB)
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付表10 特定施設入居者生活介護 (Word 66.5KB)
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付表11 福祉用具貸与 (Word 48.0KB)
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付表12 特定福祉用具販売 (Word 47.5KB)
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付表13 居宅介護支援 (Word 44.5KB)
付表(地域密着型サービス)
※介護予防サービス分も含んでいます。共通様式に追加して提出してください。
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付表14 認知症対応型共同生活介護 (Excel 47.5KB)
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付表15 小規模多機能型居宅介護 (Excel 49.0KB)
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付表16 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 155.5KB)
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付表17-1 認知症対応型通所介護(単独・併設型) (Word 93.5KB)
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付表17-2 認知症対応型通所介護(共用型) (Word 99.2KB)
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付表19-1 夜間対応型訪問介護 (Word 54.5KB)
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付表19-2 夜間対応型訪問介護(出張所がある場合) (Word 31.5KB)
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付表20 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Word 164.4KB)
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付表21-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Word 64.0KB)
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付表21-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(出張所がある場合) (Word 36.5KB)
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付表22 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護) (Word 79.5KB)
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付表6-3 地域密着型通所介護 (Word 53.0KB)
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付表6-4 地域密着型通所介護(出張所がある場合) (Word 34.5KB)
介護給付費算定に係る体制等届出書
令和3年度介護報酬改定に係る「報酬告示」「基準省令」「関係通知」等については下記の令和3年度介護報酬改定のページをご参照ください。
届出期限
加算等の変更の届出をした場合、算定開始月は下記のとおり取り扱われます。
- 訪問・通所系サービス(施設・居住系サービス以外)
毎月15日以前に届出の場合は翌月から算定
毎月16日以後に届出の場合は翌々月から算定 - 施設・居住系サービス
届出が受理された日の翌月から算定(月の初日の場合はその月から算定)
提出書類について
各サービスにおける「介護給付費算定に係る体制等届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(該当サービスのページのみ)」を基本とし、必要に応じてそれぞれ記載の必要書類を添付してください。
お知らせ:令和4年10月より介護職員等ベースアップ等支援加算が創設されることに伴い、一部様式が変更となりました。
各種加算別届出書・添付様式等
上段各サービスにおける「留意事項(添付書類)」の添付様式(別紙)です。各様式内記載事項にも、更に添付必要な書類の記載があるものもございますので、内容をご確認ください。
各加算共通
- 看護師、介護福祉士などの資格を要件とする加算については、それぞれの保有資格が分かる書類を添付してください。
- 人員体制による加算については、算定月における勤務形態一覧表(任意様式可)を添付してください。
「科学的介護情報システム(LIFE)」を用いた厚生労働省へのデータ提出が要件となる加算およびシステムの利用申請の方法等については、以下のリンクよりご確認ください。
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このページに関するお問い合わせ
市民福祉部まるごと福祉課地域福祉係
〒 013-8601 秋田県横手市中央町8番2号(本庁舎1階)
電話:0182-23-5881 ファクス:0182-33-7838
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