介護保険事業者の指定関係様式

※事業所の新規開設にあたっては、事業種別により、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。（詳しくは下記の新規事業所開設の事前協議のページをご覧ください）

指定申請をする場合は、事業開始予定の1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。

尚、事前協議要・不要の種別問わず、少なくとも1回は事前面談にて内容を聞き取らせていただきますので、申請書提出前にご相談ください。

備考）法人の変更（事業所の吸収分割等）については、新規に申請は必要ですが、事務を簡素化できる場合があります。事前にご相談ください。

• 様式第1号 指定申請書 （Excel 36.3KB）
• 指定申請 サービス別添付書類一覧 （Excel 117.5KB）
• 指定申請 確認のための書類一式 （PDF 140.0KB）

指定更新申請をする場合は、現在の指定の有効期間満了日の1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。

備考）同時一体的に実施する事業について、それぞれの有効期限が異なっている場合は、先に期限到達する事業に合わせて、同時に更新手続きをしてください。（詳しくは下記添付「指定更新にあたっての留意事項」をご確認ください）

• 様式第6号_指定更新申請書 （Excel 28.5KB）
• 指定更新申請_添付書類一覧 （Excel 32.5KB）
• 指定更新にあたっての留意事項 （PDF 467.8KB）

事業所の名称や所在地等の変更の場合は、事後10日以内に必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。ただし、事業所の移転や改修を伴う定員変更等は事前にご相談ください。

• 様式第3号_変更届出書 （Excel 29.8KB）
• 変更届出_添付書類一覧 （Excel 35.0KB）

事業を廃止（休止）しようとする場合は、廃止（休止）予定日に1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。

休止していた事業を再開する場合は、事前に市まるごと福祉課へ連絡の上、10日以内の必要書類を提出してください。

• 様式第4号_廃止（休止・再開）届出書 （Word 34.5KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業者_廃止（休止・再開）届出書 （Word 33.5KB）

• 様式第2号_指定を不要とする旨の申出書 （Excel 32.5KB）
• 様式第5号_指定辞退届出書 （Word 33.0KB）

• 参考様式第1号 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表　(事業所任意様式での提出可） （Excel 89.5KB）
• 参考様式第2号 管理者・サービス提供責任者経歴表 （Word 41.5KB）
• 参考様式第3号 平面図 （Excel 16.5KB）
• 参考様式第4号 居室面積一覧表 （Excel 31.0KB）
• 参考様式第5号 設備・備品一覧表 （Word 26.0KB）
• 参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 20.5KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（居宅サービス用） （Word 47.0KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（居宅介護支援用） （Word 46.5KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（介護予防サービス用） （Word 46.0KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（地域密着型サービスおよび地域密着型介護予防サービス用） （Word 63.5KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（総合事業用） （Word 40.0KB）
• 参考様式第10号　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 31.0KB）
• 参考様式　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 35.0KB）

※介護予防サービス（訪問介護と通所介護は総合事業）も含んでいます。共通様式に追加して提出してください。

• 付表1-1 訪問介護 （Word 51.0KB）
• 付表1-2 訪問介護（出張所がある場合） （Word 34.5KB）
• 付表2 訪問入浴介護 （Word 48.5KB）
• 付表3-1 訪問看護 （Word 53.0KB）
• 付表3-2 訪問看護（出張所がある場合） （Word 32.0KB）
• 付表4 訪問リハビリテーション （Word 42.5KB）
• 付表5 居宅療養管理指導 （Word 44.0KB）
• 付表6-1 通所介護 （Word 53.0KB）
• 付表6-2 通所介護（出張所がある場合） （Word 34.0KB）
• 付表7 通所リハビリテーション （Word 51.0KB）
• 付表8-1 短期入所生活介護（単独型） （Word 77.5KB）
• 付表8-2 短期入所生活介護（併設・空床型） （Word 78.0KB）
• 付表9 短期入所療養介護 （Word 76.5KB）
• 付表10 特定施設入居者生活介護 （Word 66.5KB）
• 付表11 福祉用具貸与 （Word 48.0KB）
• 付表12 特定福祉用具販売 （Word 47.5KB）
• 付表13 居宅介護支援 （Word 44.5KB）

※介護予防サービス分も含んでいます。共通様式に追加して提出してください。

• 付表14 認知症対応型共同生活介護 （Excel 47.5KB）
• 付表15 小規模多機能型居宅介護 （Excel 49.0KB）
• 付表16 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 155.5KB）
• 付表17-1 認知症対応型通所介護（単独・併設型） （Word 93.5KB）
• 付表17-2 認知症対応型通所介護（共用型） （Word 99.2KB）
• 付表19-1 夜間対応型訪問介護 （Word 54.5KB）
• 付表19-2 夜間対応型訪問介護（出張所がある場合） （Word 31.5KB）
• 付表20 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 164.4KB）
• 付表21-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 64.0KB）
• 付表21-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（出張所がある場合） （Word 36.5KB）
• 付表22 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） （Word 79.5KB）
• 付表6-3 地域密着型通所介護 （Word 53.0KB）
• 付表6-4 地域密着型通所介護（出張所がある場合） （Word 34.5KB）

令和3年度介護報酬改定に係る「報酬告示」「基準省令」「関係通知」等については下記の令和3年度介護報酬改定のページをご参照ください。

届出期限

加算等の変更の届出をした場合、算定開始月は下記のとおり取り扱われます。

• 訪問・通所系サービス（施設・居住系サービス以外）
  毎月15日以前に届出の場合は翌月から算定
  毎月16日以後に届出の場合は翌々月から算定
• 施設・居住系サービス
  届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定）

提出書類について

各サービスにおける「介護給付費算定に係る体制等届出書」および「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（該当サービスのページのみ）」を基本とし、必要に応じてそれぞれ記載の必要書類を添付してください。

お知らせ：令和4年10月より介護職員等ベースアップ等支援加算が創設されることに伴い、一部様式が変更となりました。

• 居宅サービス_報酬届出書・留意事項（添付書類） （Excel 309.0KB）
• 居宅サービス・居宅介護支援_介護給付費に係る体制等状況一覧表 （Excel 233.4KB）
• 地域密着型サービス・居宅介護支援_報酬届出書・留意事項（添付書類） （Excel 49.5KB）
• 地域密着型サービス_介護給付費に係る体制等状況一覧表 （Excel 90.3KB）
• 【総合事業（指定）】介護予防・日常生活支援総合事業_報酬届出書 （Excel 37.4KB）
• 【総合事業（指定）】介護予防・日常生活支援総合事業_介護給付費に係る体制等状況一覧表 （Excel 40.5KB）

各種加算別届出書・添付様式等

上段各サービスにおける「留意事項（添付書類）」の添付様式（別紙）です。各様式内記載事項にも、更に添付必要な書類の記載があるものもございますので、内容をご確認ください。

各加算共通

• 看護師、介護福祉士などの資格を要件とする加算については、それぞれの保有資格が分かる書類を添付してください。
• 人員体制による加算については、算定月における勤務形態一覧表（任意様式可）を添付してください。

• 別紙4～7 （Excel 72.2KB）
• 別紙8～38 （Excel 510.2KB）