介護保険事業者向け様式ダウンロード

ページID1003004　 更新日 2026年9月29日

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主に介護保険事業者が使う様式です。

各種書類の提出方法について

各種書類の提出方法について

本ページ掲載書類を含む『介護保険事業者向けの様式等』について、市への届出や提出方法（メール、郵送、来庁など）について一覧にしたものです【（最終更新）令和8年7月8日】

要介護認定等の情報提供に係る依頼書

利用者の認定調査票や主治医意見書等の情報提供を横手市から受けたいときに使います。
※居宅サービス計画、施設サービス計画等の作成以外を目的とした情報提供はできません。

下記申請フォームからオンライン申請ができます。オンライン申請をいただいた場合、認定調査票や主治医意見書はまるごと福祉課から郵送いたします。

介護給付費過誤関係

介護給付費の過誤申立てをする場合に市に提出します。

介護保険施設 入所・退所 連絡票

利用者が介護保険施設に入所または退所したときに市に提出します
（他市町村住所地特例者も含む）

下記申請フォームからオンライン申請できます。

介護保険適用除外対象施設 入所・退所 連絡票

利用者が介護保険適用除外対象施設に入所または退所したときに市に提出します

住宅改修支援手数料請求書

住宅改修のみを希望される方の住宅改修支援（理由書の作成）を行ったときに使います。

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書

軽度者に対して、通常利用が想定しにくい福祉用具貸与を位置づけるときは、例外給付の可否について横手市から確認を受ける必要があります。

移動用リフトのうち昇降座椅子の取扱いについて

次の文書中の表1の当該部分において、「（三）生活環境において段差の解消が必要と認められる者」に対する貸与が可能な福祉用具は「段差解消機」に限られ、いわゆる「立ち上がり補助椅子」や「昇降座椅子」は含まれない。
状態像から「立ち上がり補助椅子」や「昇降座椅子」が必要な利用者については、（一）または（二）により救済されるべきである。
なお、（二）の移乗については、床からの立ち上がりを伴う移乗を含むものであること。

電動車いすの取扱いについて

車いすの貸与については「日常生活範囲における移動の支援が特に必要と認められるもの」について、該当する認定調査項目がないため、主治の医師から得た情報及び担当者会議を通じケアマネジャーが判断することで市への届出は不要な種目ですが、電動車いすについては、その安全性の観点から、車いす同様の状態確認だけでは利用の判断をすることは適さないため、市への確認依頼を必ず行ってください。
確認依頼にあたっては、担当者会議録に「運転に伴う危険性」「外出の目的や頻度」といった電動車いすを安全に使用するための検討結果が分かるように記載してください。

確認依頼書

医学的所見の照会についての参考様式

福祉用具支給申請書

市民向けページを参照ください。

福祉用具支給申請に必要な様式

（参考）

短期入所サービス利用者に対する福祉用具貸与の届出書

該当する場合は、市へ事前協議をお願いします。

（必要な添付書類）サービス担当者会議の要点4表の写し、ケアプランの写し

地域密着型サービス外部評価制度に関する実施回数の緩和に係る申請

受審回数の緩和を希望する場合に市に提出します。要項を確認のうえ申請ください。
なお、市から同意書の交付を受けたあと、4月末までに県に同意書を提出することになりますので、余裕をもってお手続きください。

介護保険事業所からのご質問は質問票でお願いします

介護保険事業所から保険者（横手市）にご質問がある場合は、質問票をダウンロードの上、下記担当係宛にメールにてご送信ください。お問い合わせに対する回答は、軽微な内容を除いておおむね2週間以内に回答します。（お急ぎの場合、回答期限と理由をメール本文にご記載ください。）

【担当（係）】まるごと福祉課企画整備係・認定給付係　Eメール：marugoto@city.yokote.lg.jp

ご質問内容は、厚労省QAに掲載されている場合もございますので、以下についてもご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

健康福祉部まるごと福祉課認定給付係
〒 013-8601　秋田県横手市中央町8番2号（本庁舎4階）
電話：0182-35-2134　ファクス：0182-32-9709
お問い合わせフォームは専用フォームをご利用ください。