がん患者医療用補正具購入費助成金のご案内

横手市では、がん治療を受けている方の経済的負担を軽減するとともに、社会参加の促進および療養生活の質を図るため、治療にともない頭髪補正具（ウィッグ・かつら）や乳房補正具を購入された方を対象に、購入費用の助成を行っております。

助成対象者

次の項目のすべてに該当する方が助成の対象となります。

• 申請日時点で、横手市内に住所を有する方
• がんと診断されがん治療を受けた、もしくは現在治療を受けている方
• 過去に横手市および他の自治体における同種の助成などを受けていない方

助成内容

助成の対象となる内容は、次のとおりです。

助成対象内容

補正具	対象となる費用	上限額
頭髪補正具（全頭用）	購入費の総額	30,000円
乳房補正具	同上	20,000円

※申請は対象者1人あたり各補正具1個限りです。

申請書類

1.横手市がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書兼実績報告書

2.横手市がん患者医療用補正具購入費助成金請求書（窓口でお渡ししています）

3.補正具の購入に係る領収書の写し（レシートは使用できません）

　＜必要記載項目＞

　・購入者氏名（助成対象者本人であること）

　・付属品などを除いた補正具の本体価格

　・購入日（領収書の日付と異なる場合は、別途記載のあるもの）

　・商品名

　・ウィッグは「全頭用」、乳房補正具は「補正パッド」または「人工乳房」の記載があること

　（「補正パッド」または「人工乳房」を購入した場合は、それらを固定する下着を含む）

4.がん治療を受けていることおよびがん治療にともない脱毛または乳房を切除したことを証明する書類の写し
　例：化学療法または手術に関する説明書の写し、診断書の写し、治療方針計画書の写し

　＜必要記載項目＞

　・発行元の病院名および主治医

　・病名

　・ウィッグは「脱毛の副作用をともなう治療」、乳房補正具は「乳房の切除をともなう治療」を行うことがわかる記載

5.当該対象者の親権者であることを証明する書類の写し（対象者が未成年であり、親権者が申請する場合）

6.当該対象者の成年後見人であることを証明する書類の写し（成年後見人が申請する場合）および委任状

7.委任状（代理人が申請手続きを行う場合）
　親権者が未成年の子の代理申請を行う場合を除く

• 横手市がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書兼実績報告書 （PDF 91.1KB）
• 横手市がん患者医療用補正具購入費助成金交付申請書兼実績報告書（記入例） （PDF 113.6KB）
• 委任状 （PDF 63.2KB）

申請期間

申請書類は、補正具を購入した日の属する翌年度の末日（3月31日）までに、横手市健康推進課または各市民サービス課へ提出してください。