介護保険事業者の指定関係様式

※事業所の新規開設にあたっては、事業種別により、指定申請の前に事前協議の手続きが必要です。（詳しくは下記の新規事業所開設の事前協議のページをご覧ください）

指定申請をする場合は、事業開始予定の1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。

尚、事前協議要・不要の種別問わず、少なくとも1回は事前面談にて内容を聞き取らせていただきますので、申請書提出前にご相談ください。

備考）法人の変更（事業所の吸収分割等）については、新規に申請は必要ですが、事務を簡素化できる場合があります。事前にご相談ください。

• 様式第1号 指定申請書 （Excel 36.3KB）
• 指定申請 サービス別添付書類一覧 （Excel 117.5KB）
• 指定申請 確認のための書類一式 （PDF 140.0KB）

指定更新申請をする場合は、現在の指定の有効期間満了日の1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。

備考）同時一体的に実施する事業について、それぞれの有効期限が異なっている場合は、先に期限到達する事業に合わせて、同時に更新手続きをしてください。（詳しくは下記添付「指定更新にあたっての留意事項」をご確認ください）

• 様式第6号_指定更新申請書 （Excel 28.5KB）
• 指定更新申請_添付書類一覧 （Excel 32.5KB）
• 指定更新にあたっての留意事項 （PDF 467.8KB）

事業所の名称や所在地等の変更の場合は、事後10日以内に必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。ただし、事業所の移転や改修を伴う定員変更等は事前にご相談ください。

• 様式第3号_変更届出書 （Excel 29.8KB）
• 変更届出_添付書類一覧 （Excel 35.0KB）

事業を廃止（休止）しようとする場合は、廃止（休止）予定日に1か月前までに必要書類を市まるごと福祉課に提出してください。

休止していた事業を再開する場合は、事前に市まるごと福祉課へ連絡の上、10日以内の必要書類を提出してください。

• 様式第4号_廃止（休止・再開）届出書 （Word 34.5KB）
• 介護予防・日常生活支援総合事業者_廃止（休止・再開）届出書 （Word 33.5KB）

• 様式第2号_指定を不要とする旨の申出書 （Excel 32.5KB）
• 様式第5号_指定辞退届出書 （Word 33.0KB）

• 参考様式第1号 従業者の勤務体制および勤務形態一覧表　(事業所任意様式での提出可） （Excel 89.5KB）
• 参考様式第2号 管理者・サービス提供責任者経歴表 （Word 41.5KB）
• 参考様式第3号 平面図 （Excel 16.5KB）
• 参考様式第4号 居室面積一覧表 （Excel 31.0KB）
• 参考様式第5号 設備・備品一覧表 （Word 26.0KB）
• 参考様式第6号 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 20.5KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（居宅サービス用） （Word 47.0KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（居宅介護支援用） （Word 46.5KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（介護予防サービス用） （Word 46.0KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（地域密着型サービスおよび地域密着型介護予防サービス用） （Word 63.5KB）
• 参考様式第9-1号 誓約書（総合事業用） （Word 40.0KB）
• 参考様式第10号　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 31.0KB）
• 参考様式　関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （Word 35.0KB）

※介護予防サービス（訪問介護と通所介護は総合事業）も含んでいます。共通様式に追加して提出してください。

• 付表1-1 訪問介護 （Word 51.0KB）
• 付表1-2 訪問介護（出張所がある場合） （Word 34.5KB）
• 付表2 訪問入浴介護 （Word 48.5KB）
• 付表3-1 訪問看護 （Word 53.0KB）
• 付表3-2 訪問看護（出張所がある場合） （Word 32.0KB）
• 付表4 訪問リハビリテーション （Word 42.5KB）
• 付表5 居宅療養管理指導 （Word 44.0KB）
• 付表6-1 通所介護 （Word 53.0KB）
• 付表6-2 通所介護（出張所がある場合） （Word 34.0KB）
• 付表7 通所リハビリテーション （Word 51.0KB）
• 付表8-1 短期入所生活介護（単独型） （Word 77.5KB）
• 付表8-2 短期入所生活介護（併設・空床型） （Word 78.0KB）
• 付表9 短期入所療養介護 （Word 76.5KB）
• 付表10 特定施設入居者生活介護 （Word 66.5KB）
• 付表11 福祉用具貸与 （Word 48.0KB）
• 付表12 特定福祉用具販売 （Word 47.5KB）
• 付表13 居宅介護支援 （Word 44.5KB）

※介護予防サービス分も含んでいます。共通様式に追加して提出してください。

• 付表14 認知症対応型共同生活介護 （Excel 47.5KB）
• 付表15 小規模多機能型居宅介護 （Excel 49.0KB）
• 付表16 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 155.5KB）
• 付表17-1 認知症対応型通所介護（単独・併設型） （Word 93.5KB）
• 付表17-2 認知症対応型通所介護（共用型） （Word 99.2KB）
• 付表19-1 夜間対応型訪問介護 （Word 54.5KB）
• 付表19-2 夜間対応型訪問介護（出張所がある場合） （Word 31.5KB）
• 付表20 地域密着型特定施設入居者生活介護 （Word 164.4KB）
• 付表21-1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Word 64.0KB）
• 付表21-2 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（出張所がある場合） （Word 36.5KB）
• 付表22 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） （Word 79.5KB）
• 付表6-3 地域密着型通所介護 （Word 53.0KB）
• 付表6-4 地域密着型通所介護（出張所がある場合） （Word 34.5KB）

 

届出期限

加算等の変更の届出をした場合、算定開始月は下記のとおり取り扱われます。

• 訪問・通所系サービス（施設・居住系サービス以外）
  毎月15日以前に届出の場合は翌月から算定
  毎月16日以後に届出の場合は翌々月から算定
• 施設・居住系サービス
  届出が受理された日の翌月から算定（月の初日の場合はその月から算定）

　※令和6年4月から算定（変更）する加算等については、特例として令和6年4月15日を期限とします。

提出書類について

提出書類は「介護給付費算定に係る体制等届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（該当サービスのページのみ）」をセットとし、留意事項に記載がある加算等は記載の必要書類を添付してください。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について（令和6年3月15日老発0315号第1号） （PDF 762.8KB）
• 【居宅（予防）サービス】報酬届出書_留意事項（居宅介護支援含む） （Excel 100.2KB）
• 【地域密着型サービス】【居宅介護支援】報酬届出書・留意事項（添付書類） （Excel 51.4KB）
• 【介護予防・日常生活支援総合事業】報酬届出書 （Excel 24.5KB）
• 【各サービス共通】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～） （Excel 345.2KB）

各種加算別届出書・添付様式等

上段各サービスにおける「留意事項（添付書類）」の添付様式《別紙》です。

• 《別紙》　4～51 （Excel 761.9KB）