ふるさと納税受付(返礼品辞退者用)

すべての項目にご入力の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

ご注意

  • こちらの画面はご寄附のみの方(返礼品辞退者)用の入力画面となります。
  • お申し込みフォームにてお申し込みいただいた後に、郵便振替の払込票をお送りさせていただきますので、後日寄附金のご入金手続きをお願いいたします。
  • ご入力いただいた情報は、ふるさと納税の手続き以外には使用しません。
  • 必須項目にご入力がない場合、確認画面へ進みませんのでご注意ください。
お申込者氏名 【必須】
※フルネームをご記入ください。
お申込者ふりがな 【必須】
お申込者郵便番号 【必須】
例)013-0000
お申込者住所 【必須】
お申込者電話番号 【必須】
例)0182-00-0000
メールアドレス 【必須】
寄附金額 【必須】
返礼品 【必須】
(チェックを入れてください)
希望する寄附金の使いみち 【必須】
(いずれかにチェックを入れてください)
ホームページ・広報等でのお名前の公表の可否 【必須】
(いずれかにチェックを入れてください)
ホームページ・広報等での寄附金額の公表の可否 【必須】
(いずれかにチェックを入れてください)
横手市を寄附先にお選びいただいた理由をお聞かせください。
横手市へ応援メッセージ等があればご記入ください。
1000文字以内で入力してください

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