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施設利用申込書

公民館や体育施設の使用申込み書類です。

◆横手地域

施設名	説明	担当部署	申請書
横手中央公民館/女性センター	使用許可申請書	横手中央公民館/女性センター	PDF形式 33KB　　 Excel形式 20KB

朝倉公民館/あさくら館	使用許可申請書	朝倉公民館/あさくら館	PDF形式 89KB　　 Word形式 39KB

栄公民館/さかえ館	使用許可申請書	栄公民館/さかえ館	PDF形式 11KB
旭公民館/旭ふれあい館	使用許可申請書	旭公民館/旭ふれあい館	PDF形式 16KB
境町公民館/ふるさと館	使用許可申請書	境町公民館/ふるさと館	PDF形式 72KB　　Word形式 42KB

黒川公民館/オアシス館	使用許可申請書	黒川公民館/オアシス館	PDF形式 162KB
金沢公民館	使用許可申請書	金沢公民館	PDF形式 4KB
横手市交流センターY²ぷらざ	Y²ぷらざ室内使用許可申請書	Y²ぷらざ総合案内	PDF形式 65KB　　Excel形式 31KB

	「にぎわいひろば」使用許可申請書		PDF形式 51KB　　Excel形式 44KB

	利用許可取消･変更申請書		PDF形式 62KB　　Excel形式 30KB

横手体育館	使用許可申請書	教育総務部スポーツ振興課	PDF形式 46KB　　　Word形式 36KB

横手武道館	使用許可申請書	教育総務部スポーツ振興課

記念公園運動広場	使用許可申請書	教育総務部スポーツ振興課

大鳥公園運動広場	使用許可申請書	教育総務部スポーツ振興課

横手公園運動場	使用許可申請書	教育総務部スポーツ振興課

赤坂総合公園運動広場	使用許可申請書	教育総務部スポーツ振興課

◆増田地域

施設名	説明	担当部署	申請書
増田ふれあいプラザ	使用許可申請書	増田生涯学習センター	PDF形式 12KB　　　　　　　Excel形式 25KB

増田地区多目的センター	使用許可申請書	増田地域局地域振興課	PDF形式 38KB　　　　　　　Excel形式 24KB

◆平鹿地域

施設名	説明	担当部署	申請書
平鹿生涯学習センター/浅舞公民館	使用許可申請書	平鹿生涯学習センター/浅舞公民館	PDF形式 103KB　　　　　　Word形式 32KB

醍醐公民館	使用許可申請書	醍醐公民館	PDF形式 28KB　　　　　　　Word形式 46KB

吉田地区生涯学習センター	使用許可申請書	吉田地区生涯学習センター	PDF形式 28KB　　　　　　　Word形式 46KB

平鹿野球場	使用許可申請書	平鹿野球場	PDF形式 33KB　　　　　　　Word形式 41KB

農村体験学習施設アイリスハウス	使用許可申請書	平鹿地域局産業建設課	PDF形式 51KB　　　　　　　Word形式 30KB

平鹿就業改善センター	使用許可申請書	平鹿地域局産業建設課	PDF形式 24KB　　　　　　　Word形式 59KB

吉田多目的運動広場	使用許可申請書	吉田地区生涯学習センター	PDF形式 28KB　　　　　　　Word形式 46KB

吉田公民館	使用許可申請書	吉田地区生涯学習センター	PDF形式 27KB　　　　　　　Word形式 46KB

浅舞公民館蛭野分館	使用許可申請書	平鹿生涯学習センター（浅舞公民館）	PDF形式 18KB　　　　　　　Word形式 46KB

浅舞公民館樽見内分館	使用許可申請書	平鹿生涯学習センター（浅舞公民館）	PDF形式 18KB　　　　　　　Word形式 45KB

平鹿農業者トレーニングセンター	使用許可申請書	平鹿生涯学習センター（浅舞公民館）	PDF形式 7KB　　　　　　　　Word形式 38KB

浅舞スポーツセンター	使用許可申請書	平鹿生涯学習センター（浅舞公民館）	PDF形式 31KB　　　　　　　Word形式 36KB

◆雄物川地域

施設名	説明	担当部署	申請書
雄物川コミュニティーセンター	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 13KB　　　　　　　Word形式 53KB

沼館公民館/アスパル雄物川	使用許可申請書	雄物川地域局産業建設課	PDF形式 23KB　　　　　　　Word形式 58KB

舘合公民館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 13KB　　　　　　　Word形式 51KB

舘合公民館分館/つきの木館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 13KB　　　　　　　Word形式 51KB

里見公民館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 13KB　　　　　　　Word形式 54KB

里見公民館分館/のびる館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 13KB　　　　　　　Word形式 51KB

福地公民館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 13KB　　　　　　　Word形式 51KB

大沢公民館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 31KB　　　　　　　Word形式 52KB

雄物川体育館	使用許可申請書	雄物川生涯学習センター	PDF形式 27KB　　　　　　　Word形式 36KB

◆大森地域

施設名	説明	担当部署	申請書
大森体育館	使用許可申請書	大森体育館	PDF形式 27KB　　　　　　　Word形式 36KB
大森多目的広場	使用許可申請書	大森体育館
大森野球場	使用許可申請書	大森体育館
大森テニスコート	使用許可申請書	大森体育館
大森コミュニティセンター	使用許可申請書	大森生涯学習センター	PDF形式 70KB　　　　　　　Word形式 34KB

川西公民館	使用許可申請書	大森生涯学習センター	PDF形式 87KB　　　　　　　Word形式 37KB

前田公民館	使用許可申請書	大森生涯学習センター	PDF形式 76KB　　　　　　　Word形式 35KB

大森公民館	使用許可申請書	大森生涯学習センター	PDF形式 67KB　　　　　　　Word形式 35KB

八沢木公民館	使用許可申請書	大森生涯学習センター	PDF形式 67KB　　　　　　　Word形式 35KB

◆十文字地域

施設名	説明	担当部署	申請書
十文字文化センター/十文字公民館/十文字生涯学習センター	使用許可申請書	十文字生涯学習センター/文化センター	PDF形式 29KB　　　　　　　Word形式 46KB

十文字西地区館	使用許可申請書	十文字西地区館	PDF形式 24KB　　　　　　　Word形式 43KB

三重公民館	使用許可申請書	十文字生涯学習センター/文化センター	PDF形式 12KB
十文字体育館	使用許可申請書	十文字生涯学習センター/文化センター	PDF形式 27KB　　　　　　　 Word形式 35KB

十文字卓球場	使用許可申請書	十文字生涯学習センター/文化センター

十文字テニスコート	使用許可申請書	十文字生涯学習センター/文化センター

十文字陸上競技場	使用許可申請書	十文字陸上競技場

十文字野球場	使用許可申請書	十文字野球場

B&G海洋センター(プール)	使用許可申請書	B&G海洋センター(プール)

B&G海洋センター(体育館)	使用許可申請書	B&G海洋センター(体育館)

◆山内地域

施設名	説明	担当部署	申請書
山内公民館	使用許可申請書	山内公民館	PDF形式 33KB
山内体育館	使用許可申請書	山内体育館	PDF形式 45KB　　　　　　　Word形式 36KB

◆大雄地域

施設名	説明	担当部署	申請書
大雄公民館	使用許可申請書	大雄公民館	PDF形式 4KB　　　　　　　　Word形式 34KB

大雄交流研修館ふれあいホール	使用許可申請書	大雄生涯学習センター	PDF形式 4KB　　　　　　　　Word形式 34KB

大雄運動公園野球場/スタジアム大雄	使用許可申請書	大雄運動公園野球場/スタジアム大雄	PDF形式 7KB　　　　　　　　Word形式 36KB

大雄農業者トレーニングセンター	使用許可申請書	大雄農業者トレーニングセンター	PDF形式 7KB　　　　　　　　Word形式 38KB

大雄ふるさとセンター3号館集会施設	使用許可申請書	大雄地域局産業建設課	PDF形式 10KB　　　　　　　Word形式 35KB

証明書発行に関する申請書

所得・資産・納税などに関する証明や戸籍・住民票の発行に関する申込み書類です。

証明書	説明	担当部署	申請書
所得証明、資産証明、納税証明等	税務諸証明交付（閲覧）申請書及び委任状	市民税課資産税課納税課	PDF形式 100KB Excel形式 32KB



所得証明、資産証明、納税証明等（郵送の場合）	1.申請書（同一世帯親族以外の方の証明書を申請される場合は、代理人選任届（委任状）が必要です。）※各自治体によって、証明書の名前や記載内容が異なりますので、申請前に何が記載されているものが必要なのか提出先等に確認をお願いします。 2.料金相当分の定額小為替（郵便局で販売。証明書1通につき200円の手数料がかかります。ただし、固定資産関係の証明に関しては、資産の内訳により料金が異なりますので事前にご確認ください） 3.返送用封筒（切手を貼付し、申請者の宛先を明記してください） 4.申請者の身分を確認するため、身分証明書（運転免許証、健康保険証等）のコピー 5.日中連絡のとれる電話番号を記載してください。ご希望の証明書種別や年度について確認させていただく場合があります。【所得証明書等申請の際の年度記載について】 ◆平成23年度→平成22年分(1月～12月)の所得状況 ◆平成22年度→平成21年分(1月～12月)の所得状況という表現になるため必要な年度を記載する際は注意が必要です。例)：平成22年分の所得証明書が必要な場合　平成23年度と申請書に記載してください。平成22年度と記載してしまった場合平成21年分の証明書が発行されてしまいます。	市民税課資産税課納税課	PDF形式 100KB Excel形式 32KB










市・県民税申告書	その他、所得証明書を申請される方で、前年所得の申告がお済みでない方は、所得の申告が必要です。	市民税課	PDF形式 142KB Excel形式 68KB



社会保険料控除の納付額証明申請書	年末調整や確定申告などのため、国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者医療保険料を納付した額が必要な方は、納付額証明書を納税課または各地域局税担当窓口にて無料で発行します。なお申請については、郵送または電話でも請求できますが、電話での納付額の回答はできません。	納税課	PDF形式 98KB Word形式 29KB





戸籍郵送交付申請書	申請書は特に様式が決まっていません。申請書を印刷できない場合は、便せんや他の市区町村で使っている申請用紙を使っていただいても構いません。 ※かならず日中連絡のとれる電話番号を記入してください（携帯電話、職場等も可） ※親族の戸籍等を請求する場合は、申請者との親族関係等を証明する戸籍（除籍）謄本等の原本を同封してください。横手市の戸籍で関係が確認できる場合は不要です。	市民課	PDF形式 69KB Excel形式 32KB










住民票郵送交付申請書	申請書は特に様式が決まっていません。申請書を印刷できない場合は、便せんや他の市区町村で使っている申請用紙を使っていただいても構いません。 ※かならず日中連絡のとれる電話番号を記入してください（携帯電話、職場等も可）	市民課	PDF形式 60KB Excel形式 28KB











委任状	本人以外の方が申請する場合は委任状が必要になる場合があります。	市民課	PDF形式 54KB Excel形式 26KB

印鑑登録代理人選任届	印鑑登録を本人以外が申請する場合は代理人選任届（委任状）が必要です。申請受付後に本人宛てに照会文書を送付するため、即日の登録はできません。	市民課	PDF形式 20KB Excel形式 37KB
転出証明書郵送請求書	申請書は特に様式が決まっていません。申請書を印刷できない場合は、便せんや他の市区町村で使っている申請用紙を使っていただいても構いません。 ※かならず日中連絡のとれる電話番号を記入してください（携帯電話、職場等も可）	市民課	PDF形式 42KB Excel形式 28KB
軽自動車納税証明（車検用）交付申請書	軽自動車の車検の際、軽自動車税の納税証明書が必要となります。	納税課	PDF形式 9.31KB Excel形式 22.5KB

介護保険関連申請書

介護保険に関する申込み書類です。認定・受給など場面に応じてご覧ください。

介護保険認定における申請書

申請書種別	説明	担当部署	申請書
要介護・要支援認定申請書	介護サービスを受けるため、認定を申請するときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式199KB Word形式 59.5KB

サービスの種類指定変更申請書	《その他、認定の手続きに使う用紙》介護認定審査会から指定されたサービスの種類を変更する申請するときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 109KB Word形式 39.5KB

介護保険受給における申請書

申請書種別	説明	担当部署	申請書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	在宅で介護サービスを使いたいときに使います。介護サービスは、お体の状態にあった介護計画（ケアプラン）にそって使います。その計画を作ってくれる事業者が決まったら、その事業者を市に届けます。	高齢ふれあい課	PDF形式 79.7KB Word形式 35KB




小規模多機能用	【関連様式】小規模多機能型居宅介護を利用するときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 67.7KB Word形式 36.5KB

負担限度額認定申請書	施設での食費や居住費（滞在費）の軽減を受けるときに使います。 ※デイサービスを除く ※原則、市民税非課税世帯。の方が対象となります。	高齢ふれあい課	PDF形式 60.6KB Word形式 35KB




社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書	社会福祉法人が運営する該当サービスの利用料軽減を受けたいときに使います。 ※市民税非課税世帯で、特に生計が困難と認められる方が対象です。	高齢ふれあい課	PDF形式 97.4KB Word形式 44KB



収入等申告書	【関連様式】	高齢ふれあい課	PDF形式 62.6KB Excel形式 30KB

同意書	【関連様式】	高齢ふれあい課	PDF形式 33.9KB Word形式 25KB

特定負担限度額認定申請書	《その他、受給の手続きに使う用紙》旧措置者用…介護保険が始まる前から特別養護老人ホームに入所している人	高齢ふれあい課	PDF形式 61.4KB Word形式 38.5KB

利用者負担額減額・免除等認定認定書	《その他、受給の手続きに使う用紙》旧措置者用…介護保険が始まる前から特別養護老人ホームに入所している人	高齢ふれあい課	PDF形式 51.4KB Word形式 35.5KB

介護保険給付における申請書

申請書種別	説明	担当部署	申請書
福祉用具購入費支給申請書	福祉用具の購入や住宅改修についての給付などを受けたいときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 435KB Word形式 80.0KB

住宅改修費支給申請書	※改修前に事前申請が必要です。必ずケアマネジャー等にご相談ください。	高齢ふれあい課	PDF形式 146KB Word形式 171KB

住宅改修が必要な理由書	【関連様式】事前申請書類です。記載は介護支援専門員等の有資格者に限られています。	高齢ふれあい課	PDF形式 108KB Word形式 64.0KB


住宅所有者の承諾書(簡)	※独自様式可所有者が介護を受ける人以外の家族等である場合に使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 31.3KB Word形式 31.3KB


住宅所有者の承諾書(貸)	※独自様式可対象となる住宅が賃貸借物件等である場合に使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 67.3KB Word形式 24.5KB


見積書	※独自様式可	高齢ふれあい課	PDF形式 1.18MB Word形式 56.5KB

住宅改修写真貼付用紙	※独自様式可	高齢ふれあい課	PDF形式 33.1KB Word形式 27.5KB

高額介護（介護予防）サービス費支給申請書	《その他、給付の手続きに使う用紙》対象となる方には、市から手続きを促すお知らせをしていますのでご安心ください。	高齢ふれあい課	PDF形式 166KB Word形式 53.0KB


高額介護（介護予防）サービス費振込口座変更届	すでに高額介護サービス費を受けている方が、入金口座を変更したいときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 102KB Word形式 41.5KB

介護保険その他申請書

申請書種別	説明	担当部署	申請書
被保険者証等再交付申請書	被保険者証などをなくしてしまったときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 82.2KB Word形式 34.5KB

おむつ使用証明書（2回目以降）	税金の控除を受けたいときに使います。確定申告の際、おむつ代について医療費控除を受けるときに必要です。 ※横手市が発行	高齢ふれあい課	PDF形式 42.4KB Word形式 32.5KB



障害者控除対象者認定申請書	一定要件を満たす要介護認定者について障害者控除を受けるときに必要です。 ※横手市が発行 ※身体障害者手帳をお持ちの方は必要ありません	高齢ふれあい課	PDF形式 62.1KB Word形式 37.0KB




介護保険住所地特例適用（開始・終了）届	《その他の手続きに使う用紙》横手市以外の介護保険施設、養護老人ホーム、ケアハウス等に転出するときなどに使います。 ※その場合、介護保険の保険者は横手市のままとなり、保険料も引き続き横手市へ納入します	高齢ふれあい課	PDF形式 68.6KB Word形式 45.5KB






おむつ使用証明書（初回）	確定申告の際、おむつ代について初めて医療費控除を受けるときに使います。 ※医師が記載	高齢ふれあい課	PDF形式 45.6KB Word形式 32.5KB

介護保険事業者用申請書

申請書種別	説明	担当部署	申請書
要介護認定等の情報提供に係る依頼書	利用者の認定調査票や主治医意見書等の情報提供を市から受けたいときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 88.1KB Word形式 64. 5KB



介護給付費過誤申立依頼書	《その他、認定の手続きに使う用紙》	高齢ふれあい課	PDF形式 41.0KB Word形式 67.0KB

過誤申立事由コード表		高齢ふれあい課	Excel形式 33.5KB
介護保険施設入所・退所連絡票	利用者が介護保険施設に入所または退所したときに市に提出してください。 ※他市町村住所地特例者も含む	高齢ふれあい課	PDF形式 67.8KB Word形式 39.0KB


住宅改修支援手数料請求書	住宅改修のみを希望される方の住宅改修支援（理由書の作成）を行ったときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 62.0KB Word形式 38.0KB

事故報告様式	サービス提供中の事故について、市に報告するときに使います。	高齢ふれあい課	Excel形式 44.0KB

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書	軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の可否について横手市へ確認を求めるときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 63.1KB Word形式 39.5KB


軽度者に対する介護保険福祉用具貸与にかかる医学的所見について	【関連様式･通知】軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見を医師に確認するときに使います。	高齢ふれあい課	PDF形式 75.2KB Excel形式 29.5KB


取り扱いについての通知（H19.5.11・高第236号）		高齢ふれあい課	PDF形式 362KB

福祉関連申請書

障がい者福祉に関する申請書類です。

申請種別	説明	担当部署	申請書
障がい福祉申請書	様式1	社会福祉課	Excel形式 48KB
障がい福祉申請書	世帯状況・収入申世帯状況・収入申告書【障がい者用】	社会福祉課	Word形式 55.0KB

障がい福祉申請書	世帯状況・収入申世帯状況・収入書告書【障がい児用】	社会福祉課	Word形式 54.5KB

ごみ関連申請書

指定ごみ袋取り扱いなどに関する申請書です。

申請書種別	説明	担当部署	申請書
生ごみ処理容器補助金交付申請書		生活環境課	PDF形式 80.8KB Word形式　100KB
ごみ集積所補助金交付申請書		生活環境課	PDF形式 81.8KB Word形式　97.5KB
エコライフ協力事業所等認定申請書(事業所用)		生活環境課	PDF形式 5.58KB Excel形式　24.5KB
エコライフ協力事業所等認定申請書(町内会用)		生活環境課	PDF形式 6.31KB Excel形式　25KB
エコライフ協力事業所等認定制度に関する要綱		生活環境課	PDF形式 6.45KB
指定ごみ袋等取扱所指定申請書		生活環境課	PDF形式 3.08KB Word形式　28.5KB
指定ごみ袋等取扱所変更届		生活環境課	PDF形式 3.32KB Word形式　29.5KB
指定ごみ袋等取扱所廃止届		生活環境課	PDF形式 2.56KB Word形式　25.5KB
横手市指定ごみ袋等発注書		生活環境課	PDF形式 40.31KB Excel形式　18.5KB

環境関連申請書（火葬・改葬など）

火葬や改葬など環境関連の申請書類です。

改葬許可･火葬証明関係

様式	説明	担当部署	申請書
改葬許可申請書		生活環境課	PDF形式 3.03KB Excel形式　22KB
改葬許可申請書記載例		生活環境課	PDF形式 4.50KB
埋蔵証明・火葬証明申請書	分骨用	生活環境課	PDF形式 4.38KB Excel形式 19.5KB

ペット霊園関連申請書

種別	説明	担当部署	申請書
横手市ペット霊園の設置等に関する条例		生活環境課	PDF形式 87.71KB
横手市ペット霊園の設置等に関する条例施行規則		生活環境課	PDF形式 55.18KB
第1号設置許可申請書		生活環境課	PDF形式 53.28KB Word形式　46KB
第2号変更許可申請書		生活環境課	PDF形式 50,47KB Word形式　36KB
第3号設置（変更）許可決定通知書		生活環境課	PDF形式 44.44KB Word形式　45KB
第4号廃止許可申請書		生活環境課	PDF形式 43.04KB Word形式　44.5KB
第5号工事完了届		生活環境課	PDF形式 37.16KB Word形式　35.5KB
第6号承継届		生活環境課	PDF形式 41.45KB Word形式　36.5KB

事業者の方へ

事業者の方が使われる申請書類を集めました。目的に応じてお選びください。

様式名	説明	担当部署	申請書
債権者登録（変更）申出書	横手市からの支払いを口座振込とする場合には、債権者登録の手続きが必要です。また、登録済みの場合でも登録内容に変更が生じた場合は、変更の手続きが必要となります。	会計課	PDF形式 62.2KB Excel形式　23KB
指定給水装置工事事業者指定申請書	給水装置の工事の設計及び施工は管理者が指定が必要です。指定を受けられる場合は申請書類を提出してください。	水道課	PDF形式 44.4KB Word形式 57.5KB
法人設立（事業所設置）届出書	法人設立届出書等	市民税課	PDF形式 39.1KB Excel形式 25KB

法人異動変更届出書	法人設立届出書等	市民税課	PDF形式 10.4KB Excel形式 25.5KB

更正の請求書	法人設立届出書等	市民税課	PDF形式 8.45KB Excel形式 22.5KB

振動･騒音関係特定建設作業届出書

様式名	説明	担当部署	申請書
振動に係る特定建設作業一覧	振動規制法により、建設工事として行われる作業のうち、著しい振動を発生する作業を行う場合に該当します。	生活環境課	PDF形式 2.27KB
特定建設作業実施届出書（様式第9･第10条関係）	添付書類：作業位置図、工事工程表、防止対策図（計画図）、使用機種のカタログ等（写） ※工事開始の日の7日前まで　2部提出	生活環境課	PDF形式 4.12KB Excel形式 20KB
騒音に係る特定建設作業一覧	騒音規制法により、建設工事として行われる作業のうち、著しい騒音を発生する作業を行う場合に該当します。	生活環境課	PDF形式 2.70KB
特定建設作業実施届出書（様式第9）	添付書類：作業位置図、工事工程表、防止対策図（計画図）、使用機種のカタログ等（写） ※工事開始の日の7日前まで　2部提出	生活環境課	PDF形式 4.16KB Excel形式 20KB
振動に係る特定施設一覧	この施設（設備）を設置する場合は、届出が必要となります。	生活環境課	PDF形式 2.40KB
特定施設設置届出書（様式第1･第4条関係、別紙）	新たに特定施設を設置する場合（振動規制法第6条） ※工事開始の日の30日前まで 2部提出	生活環境課	PDF形式 4.10KB Excel形式 28KB
特定施設使用届出書（様式第2・第5条関係、別紙)	新たに指定地域となった場合または新たに所有している施設（設備）が特定施設となった場合（振動規制法第7条） ※指定となった日から30日以内に2部提出	生活環境課	PDF形式 4.15KB Excel形式 29KB
特定施設の種類及び能力ごとの数変更届出書（様式第3･第6条関係）	特定施設の届出をしている者で、特定施設の種類及び能力ごとの数を変更しようとする場合は、届出が必要になります。	生活環境課	PDF形式 3.38KB Excel形式 21KB
特定施設の使用方法変更届出書（様式第3･第6条関係）	特定施設の届出をしている者で、振動の防止方法を変更しようとする場合は、届出が必要になります。	生活環境課	PDF形式 3.38KB Excel形式 21KB
振動の防止の方法変更届出書（様式第4・第6条関係、別紙）	特定施設の届出をしている者で、特定施設の使用方法を変更しようとする場合は、届出が必要になります。	生活環境課	PDF形式 3.74KB Excel形式 27KB
氏名等変更届出書（様式第6・第8条関係）	特定施設以外の施設が特定施設となった場合は届出が必要となります。 ※その日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.59KB Excel形式 17KB
氏名等変更届出書（様式第6・第8条関係）	氏名の変更等の届出（振動規制法第10条）特定施設の届出をしている者で、氏名（名称）・住所・法人にあっては代表者氏名、工場（事業場）の名称及び所在地のいずれかを変更しようとする場合は、届出が必要になります。 ※その日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.59KB Excel形式 17KB
特定施設使用全廃届出書（様式第7･第8条関係）	特定施設の全てを廃止した場合も届出が必要となります。 ※その日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.64KB Excel形式 17KB
承継届出書（様式第8・第9条関係）	承継（振動規制法第11条）地位を承継したものは、届出が必要になります。 ※承継があった日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.73KB Excel形式 18KB
騒音に係る特定施設一覧	この施設（設備）を設置する場合は、届出が必要となります。	生活環境課	PDF形式 2.70KB
特定施設設置届出書（様式第1、別紙）	新たに特定施設を設置する場合（騒音規制法第6条） ※工事開始の日の30日前まで　2部提出	生活環境課	PDF形式 4.15KB Excel形式 28KB
特定施設使用届出書（様式第2、別紙）	新たに指定地域となった場合または新たに所有している施設（設備）が特定施設となった場合（騒音規制法第7条） ※指定となった日から30日以内に2部提出	生活環境課	PDF形式 4.16KB Excel形式 29KB
特定施設の種類ごとの数変更届出書（様式第3）	特定施設の届出をしている者で、特定施設の種類ごとの数を変更しようとする場合は、届出が必要になります。 ※変更工事開始日の30日前まで2部提出	生活環境課	PDF形式 3.11KB Excel形式 20KB
騒音の防止の方法変更届出書（様式第4、別紙）	特定施設の届出をしている者で、騒音の防止の方法を変更しようとする場合は、届出が必要になります。 ※変更工事開始日の30日前まで2部提出	生活環境課	PDF形式 3.75KB Excel形式 27KB
氏名等変更届出書（様式第6）	特定施設の届出をしている者で、氏名（名称）・住所・法人にあっては代表者氏名を変更しようとする場合は、届出が必要になります。 ※その日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.58KB Excel形式 17KB
氏名等変更届出書（様式第6）	特定施設の届出をしている者で、工場（事業場）の名称及び所在地を変更しようとする場合は、届出が必要になります。 ※その日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.58KB Excel形式 17KB
特定施設使用全廃届出書（様式第7）	特定施設の全てを廃止した場合も届出が必要となります。 ※その日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.63KB Excel形式 17KB
承継届出書（様式第8）	承継（騒音規制法第11条） ※承継があった日から30日以内に　2部提出	生活環境課	PDF形式 2.72KB Excel形式 18KB

道路に関する申請書

様式名	説明	担当部署	申請書
道路占用許可申請書	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 59.0KB Word形式 37.5KB

道路占用許可権利譲渡(貸与)申請書	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 36.6KB Word形式 37.0KB

道路占用許可地位承継届	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 39.5KB Word形式 36.0KB

道路占用工事着手届	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 34.2KB Word形式 33.5KB

道路占用工事完了届	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 31.0KB Word形式 32.0KB

道路占用許可済標識	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 29.8KB Word形式 34.5KB

道路占用期間満了(廃止)届	道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。	建設監理課	PDF形式 34.3KB Word形式 35.5KB

道路一時使用届	道路使用では別途、警察署の道路使用許可が必要な場合があります。	建設監理課	PDF形式 18.0KB Word形式 27.5KB

道路工事施行承認申請書	市道区域内において、取付道路の設置、歩道の切り下げ等の工事を行う場合に使います。	建設監理課	PDF形式 67.0KB Word形式 34.0KB

境界確認申請書	土地の分筆や工作物の設置等のため、民有地と公共用地との境界を明らかにさせる必要がある場合は、境界確認申請を提出してください。	建設監理課	PDF形式 50.8KB Word形式 32.5KB


境界確認書	境界確認が成立した場合、境界確認書の取り交わしを行うことになりますので、申請者は境界確認書は添付図面と割印をし2部提出してください。	建設監理課	PDF形式 19.0KB Word形式 25.5KB


道路台帳平面図交付申請書	道路台帳平面図は、原則としてコピーはできません。道路台帳平面図の写しが必要な場合は、道路台帳平面図交付申請書を提出していただき、道路台帳平面図を複写して原本証明として証明書を発行します。(発行手数料200円がかかります)	建設監理課	PDF形式 36.8KB Word形式 29.5KB




道路幅員証明願	申請された土地に接している市道の幅員を証明するもので、タクシーや運送業の許可申請等の添付書類として使用されます。	建設監理課	PDF形式 21.3KB Word形式 27.0KB

法定外公共物に関する申請書

様式名	説明	担当部署	申請書
法定外使用許可申請書	法定外公共物を使用する場合に使用します。	建設監理課	PDF形式 35.7KB Word形式 28.5KB

法定外収益許可申請書	法定外公共物から生じる砂利、土砂、その他を採取したりする場合に使用します。	建設監理課	PDF形式 33.2KB Word形式 29.0KB

法定外工事施行許可申請書	法定外公共物区域内で工作物や取付道路の設置等、機能向上や形状変更の工事を行う場合に使用します。	建設監理課	PDF形式 35.4KB Word形式 28.5KB

法定外許可事項変更許可申請書	使用許可申請に記載した事項に変更があった場合に使用します。	建設監理課	PDF形式 28.4KB Word形式 28.5KB

法定外期間更新許可申請書	許可期間満了に伴う更新	建設監理課	PDF形式 39.9KB Word形式 30.0KB

法定外権利承継届	使用者について相続、合併又は分割があった場合に使用します。	建設監理課	PDF形式 30.8KB Word形式 28.5KB

消防関連申請書

消防関連の申請書です。目的に応じてお選びください。

様式名	説明	担当部署	申請書
救命講習会の講師派遣について（依頼）		消防本部	PDF形式　68KB Excel形式　44KB
普通救命講習会の講師派遣について（依頼）		消防本部	PDF形式　67KB Excel形式　49KB
普通救命講習会受講者名簿		消防本部	PDF形式　55KB Excel形式　43KB
開発行為に伴う消防施設の設置について（協議）		消防本部	PDF形式　62KB Excel形式　46KB
自衛消防訓練通知書		消防本部	PDF形式 115KB Excel形式　46KB
防火水槽・消火栓使用承諾書		消防本部	PDF形式　55KB Excel形式　38KB
借用願い		消防本部	PDF形式　61KB Excel形式　42KB
裸火使用承認申請書		消防本部	PDF形式　92KB Excel形式　43KB
防火対象物使用開始届出書		消防本部	PDF形式　91KB Word 形式 88KB
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書		消防本部	PDF形式 124KB Excel形式　46KB
燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書		消防本部	PDF形式 118KB Excel形式　46KB
ネオン管灯設備設置届出書		消防本部	PDF形式　95KB Excel形式　40KB
水素ガスを充てんする気球の設置届出書		消防本部	PDF形式 116KB Excel形式　47KB
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書		消防本部	PDF形式　98KB Excel形式　42KB
煙火打上げ・仕掛け届出書		消防本部	PDF形式 100KB Excel形式　43KB
催物開催届出書		消防本部	PDF形式 103KB Excel形式　44KB
水道断・減水届出書		消防本部	PDF形式　94KB Excel形式　44KB
道路工事届出書		消防本部	PDF形式　93KB Excel形式　44KB
指定洞道等届出書（新規・変更）		消防本部	PDF形式　95KB Excel形式　45KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書		消防本部	PDF形式 102KB Excel形式　45KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書		消防本部	PDF形式　99KB Excel形式　45KB
消防計画作成（変更）届出書		消防本部	PDF形式　92KB Excel形式　39KB
防火管理者選任（解任）届出書		消防本部	PDF形式 122KB Excel形式　54KB
防火対象物点検報告特例認定申請書		消防本部	PDF形式　33KB Word 形式 35KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書		消防本部	PDF形式 116KB Excel形式　53KB
消防法令適合通知書交付申請書		消防本部	PDF形式 103KB Excel形式　45KB
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書		消防本部	PDF形式 112KB Excel形式　64KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書		消防本部	PDF形式 155KB Excel形式　48KB
製造所・一般取扱所構造設備明細書		消防本部	PDF形式 108KB Excel形式　51KB
屋内貯蔵所構造設備明細書		消防本部	PDF形式　96KB Excel形式　48KB
屋外タンク貯蔵所構造設備明細書		消防本部	PDF形式 105KB Excel形式　50KB
屋内タンク貯蔵所構造設備明細書		消防本部	PDF形式 108KB Excel形式　51KB
地下タンク貯蔵所構造設備明細書		消防本部	PDF形式 110KB Excel形式　51KB
簡易タンク貯蔵所構造設備明細書		消防本部	PDF形式　86KB Excel形式 46KB
屋外貯蔵所構造設備明細書		消防本部	PDF形式　75KB Excel形式　46KB
第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書		消防本部	PDF形式　93KB Excel形式　49KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書		消防本部	PDF形式 119KB Excel形式　44KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書		消防本部	PDF形 103KB Excel形式　41KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書		消防本部	PDF形式 126KB Excel形式　49KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書		消防本部	PDF形式 101KB Excel形式　42KB
完成検査済証再交付申請書		消防本部	PDF形式　96KB Excel形式　42KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書		消防本部	PDF形式 143KB Excel形式　50KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書		消防本部	PDF形式 109KB Excel形式　44KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書		消防本部	PDF形式 103KB Excel形式　43KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書		消防本部	PDF形式 104KB Excel形式　44KB
危険物保安監督者選任・解任届出書		消防本部	PDF形式　98KB Excel形式　41KB
予防規程制定・変更認可申請書		消防本部	PDF形式 101KB Excel形式　43KB
規制対象外設備・軽微な変更工事届出書		消防本部	PDF形式　98KB Excel形式　43KB
休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書		消防本部	PDF形式　44KB Excel 形式　22KB
休止中の地下埋設配管の漏れ点検期間延長の申請書		消防本部	PDF形式　43KB Excel形式　21KB