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施設利用申込書

公民館や体育施設の使用申込み書類です。

◆横手地域
施設名 説明 担当部署 申請書
横手中央公民館/女性センター 使用許可申請書 横手中央公民館/
女性センター
PDF形式 60.5KB   Word形式 43.5KB
朝倉公民館/あさくら館 使用許可申請書 朝倉公民館/
あさくら館
PDF形式 59.6KB  Word形式 43.5KB
栄公民館/さかえ館 使用許可申請書 栄公民館/
さかえ館
PDF形式 62.4KB
Word形式 44.0KB
旭公民館/旭ふれあい館 使用許可申請書 旭公民館/
旭ふれあい館  
PDF形式 57.1KB
Word形式 43.0KB
境町公民館/ふるさと館 使用許可申請書 境町公民館/
ふるさと館
PDF形式 62.7KB  Word形式 43.0KB
黒川公民館/オアシス館 使用許可申請書 黒川公民館/
オアシス館
PDF形式 60.6KB
Word形式 45.5KB
金沢公民館/金沢孔城館 使用許可申請書 金沢公民館/金沢孔城館 PDF形式 59KB
Word形式 47KB 
横手市交流センターY2ぷらざ Y2ぷらざ室内使用許可申請書 Y2ぷらざ総合案内 PDF形式 61.4KB
Excel形式 35.5KB
「にぎわいひろば」 使用許可申請書 PDF形式 51.2KB Excel形式 27.0KB
利用許可取消・変更申請書  PDF形式 54.9KB
Excel形式 31.5KB
横手体育館 使用許可申請書 まちづくり推進部
スポーツ振興課
PDF形式 46.6KB   Word形式 36.0KB
横手武道館 使用許可申請書 まちづくり推進部
スポーツ振興課
記念公園運動広場 使用許可申請書 まちづくり推進部
スポーツ振興課
大鳥公園運動広場 使用許可申請書 まちづくり推進部
スポーツ振興課
横手公園運動場 使用許可申請書 まちづくり推進部
スポーツ振興課
赤坂総合公園運動広場 使用許可申請書 まちづくり推進部
スポーツ振興課

横手市民会館 使用許可申請書 横手市民会館  PDF形式  50 50.7KB     Excel形式 46. 5KB


◆増田地域
施設名 説明 担当部署 申請書
増田ふれあいプラザ 使用許可申請書 増田生涯学習センター PDF形式 12.5KB       Excel形式 25.5KB
増田体育館 使用許可申請書 増田生涯学習センター/増田体育館  PDF形式 12.5KB        Word形式 32.5KB
増田地区多目的センター 使用許可申請書 増田地域局増田地域課  PDF形式 40.0KB        Excel形式 37.0KB
亀田地域センター
西成瀬地域センター
狙半内地域センター
使用許可申請書 増田地域局増田地域課  PDF形式 37KB        Excel形式 30KB

◆平鹿地域
施設名 説明 担当部署 申請書
平鹿生涯学習センター/浅舞公民館 使用許可申請書 平鹿生涯学習センター/
浅舞公民館
PDF形式 103KB      Word形式 32.5KB
醍醐公民館 使用許可申請書 醍醐公民館 PDF形式 28.0KB       Word形式 46.0KB
吉田地区生涯学習センター 使用許可申請書 吉田地区生涯学習センター PDF形式 28.0KB       Word形式 46.5KB
平鹿野球場 使用許可申請書 平鹿野球場 PDF形式 33.7KB       Word形式 41.5KB 
農村体験学習施設アイリスハウス 使用許可申請書 平鹿地域局平鹿地域課 PDF形式 51.9KB       Word形式 30.0KB
平鹿就業改善センター 使用許可申請書 平鹿地域局平鹿地域課 PDF形式 24.9KB       Word形式 59.0KB
吉田多目的運動広場 使用許可申請書 吉田地区生涯学習センター PDF形式 43.1KB       Word形式 46.5KB
吉田公民館 使用許可申請書 吉田地区生涯学習センター PDF形式 27.9KB       Word形式 46.0KB
浅舞公民館蛭野分館 使用許可申請書 平鹿生涯学習センター(浅舞公民館) PDF形式 18.3KB       Word形式 45.5KB
浅舞公民館樽見内分館 使用許可申請書 平鹿生涯学習センター(浅舞公民館) PDF形式 18.3KB       Word形式 45.0KB
平鹿農業者トレーニングセンター 使用許可申請書 平鹿生涯学習センター(浅舞公民館) PDF形式 7.98KB
Word形式 38.0KB
浅舞スポーツセンター 使用許可申請書 平鹿生涯学習センター(浅舞公民館) PDF形式 31.2KB       Word形式 36.0KB

◆雄物川地域

施設名 説明 担当部署 申請書
雄物川コミュニティーセンター 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 38.7KB
Word形式 54.0KB

雄物川中央公園

使用許可申請書 雄物川地域局雄物川地域課 PDF形式 21.5KB
Word形式 37.8KB

雄物川河川公園

使用許可申請書 雄物川地域局雄物川地域課
沼館公民館/アスパル雄物川 使用許可申請書 雄物川地域局雄物川地域課 PDF形式 23.3KB       Word形式 57.5KB
舘合公民館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 13.2KB       Word形式 51.0KB
舘合公民館分館/つきの木館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 13.7KB       Word形式 51.0KB
里見公民館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 13.2KB       Word形式 54.0KB
里見公民館分館/のびる館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 13.3KB       Word形式 51.0KB
福地公民館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 13.2KB       Word形式 51.0KB
大沢公民館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 39.4KB       Word形式 51.5KB
雄物川体育館 使用許可申請書 雄物川生涯学習センター PDF形式 46.6KB       Word形式 36.0KB

雄物川就業改善センター

使用許可申請書 雄物川地域局雄物川地域課 PDF形式 32.7KB
Excel形式30.0KB

◆大森地域
施設名 説明 担当部署 申請書
大森体育館 使用許可申請書 大森体育館 PDF形式 46.6KB       Word形式 36.0KB 
大森多目的広場 使用許可申請書 大森体育館
大森野球場 使用許可申請書 大森体育館
大森テニスコート 使用許可申請書 大森体育館
大森コミュニティセンター 使用許可申請書 大森生涯学習センター PDF形式 70.8KB       Word形式 34.0KB
川西公民館 使用許可申請書 大森生涯学習センター PDF形式 39.6KB       Word形式 37.0KB
前田公民館 使用許可申請書 大森生涯学習センター PDF形式 41.2KB       Word形式 35.5KB
大森公民館 使用許可申請書 大森生涯学習センター PDF形式 36.4KB       Word形式 35.0KB
八沢木公民館 使用許可申請書 大森生涯学習センター PDF形式 35.7KB       Word形式 35.0KB

◆十文字地域
                 
施設名 説明 担当部署 申請書
十文字文化センター/十文字公民館/十文字生涯学習センター 使用許可申請書 十文字生涯学習センター/文化センター PDF形式 29.2KB       Word形式 46.0KB
十文字西地区館 使用許可申請書 十文字西地区館 PDF形式 148KB       Word形式 42KB
十文字農村環境改善センター 使用許可申請書 十文字農村環境改善センター PDF形式 151KB       Word形式 50.5KB
十文字西スポーツ交流センター 使用許可申請書 十文字西スポーツ交流センター PDF形式 106KB       Excel形式 35KB
三重公民館 使用許可申請書 十文字生涯学習センター/文化センター PDF形式 12.8KB
十文字体育館 使用許可申請書 十文字生涯学習センター/文化センター PDF形式 27.9KB Word形式 35.5KB
十文字卓球場 使用許可申請書 十文字生涯学習センター/文化センター
十文字テニスコート 使用許可申請書 十文字生涯学習センター/文化センター
十文字陸上競技場 使用許可申請書 十文字陸上競技場 
十文字野球場 使用許可申請書 十文字野球場 
B&G海洋センター(プール) 使用許可申請書 B&G海洋センター(プール)
B&G海洋センター(体育館) 使用許可申請書 B&G海洋センター(体育館)

◆山内地域
施設名 説明 担当部署 申請書
山内公民館 使用許可申請書 山内公民館     PDF形式 47.1KB
  Excel形式17.8KB
 
山内体育館 使用許可申請書 山内体育館  PDF形式 52.0KB         Word形式 20.0KB
山内テニスコート 使用許可申請書 山内生涯学習センター  PDF形式 52.0KB  Word形式 20.0KB
山内野球場 使用許可申請書 山内生涯学習センター  PDF形式52.0KB         Word形式20.0KB
◆大雄地域
施設名 説明 担当部署 申請書
大雄公民館 使用許可申請書 大雄地域課 PDF形式 79KB        Word形式 35KB
大雄交流研修館ふれあいホール 使用許可申請書 大雄生涯学習センター PDF形式 4.52KB        Word形式 34.5KB
大雄運動公園野球場/スタジアム大雄 使用許可申請書 大雄運動公園野球場/スタジアム大雄 PDF形式 7.97KB        Word形式 36.0KB
大雄農業者トレーニングセンター 使用許可申請書 大雄農業者トレーニングセンター PDF形式 7.98KB
Word形式 38.0KB
大雄ふるさとセンター3号館集会施設 使用許可申請書 ゆとりおん大雄 PDF形式 54.1KB       Word形式 36.0KB

証明書発行に関する申請書

所得・資産・納税などに関する証明や戸籍・住民票の発行に関する申込み書類です。
証明書 説明 担当部署 申請書
課税証明(非課税証明)、
資産証明、
納税証明
税務諸証明交付申請書及び委任状 税務課
収納課
PDF 形式 206.0KB
Excel形式 25.1KB
課税証明(非課税証明)、
資産証明、
納税証明

(郵送の場合)
1.申請書(同一世帯親族以外の方の証明書を申請される場合は、代理人選任届(委任状)が必要です。)※各自治体によって、証明書の名前や記載内容が異なりますので、申請前に何が記載されているものが必要なのか提出先等に確認をお願いします。
2.料金相当分の定額小為替(郵便局で販売。証明書1通につき200円の手数料がかかります。ただし、固定資産関係の証明に関しては、資産の内訳により料金が異なりますので事前にご確認ください)
3.返送用封筒(切手を貼付し、申請者の宛先を明記してください)
4.申請者の本人確認のための書類(運転免許証、健康保険証等)のコピー
5.日中連絡のとれる電話番号を記載してください。ご希望の証明書種別や年度について確認させていただく場合があります。
【課税証明書(非課税証明書)等申請の際の年度記載について】
◆平成23年度→平成22年分(1月~12月)の所得状況
◆平成22年度→平成21年分(1月~12月)の所得状況という表現になるため必要な年度を記載する際は注意が必要です。
例):平成22年分の課税証明書(非課税証明書)が必要な場合 平成23年度と申請書に記載してください。平成22年度と記載してしまった場合平成21年分の証明書が発行されてしまいます。
税務課
収納課
PDF 形式 206.0KB
Excel形式 25.1KB
市・県民税
申告書
その他、課税証明書(非課税証明書)を申請される方で、前年所得の申告がお済みでない方は、所得の申告が必要です。 税務課      PDF形式 96.9KB
Excel形式 67.0KB
社会保険料控除
の納付額証明
申請書
年末調整や確定申告などのため、国民健康保険税・介護保険料・後期高齢者医療保険料を納付した額が必要な方は、納付額証明書を納税課または各地域局税担当窓口にて無料で発行します。なお申請については、郵送または電話でも請求できますが、電話での納付額の回答はできません。 収納課 PDF形式 98.0KB
Word形式 28.5KB
戸籍郵送交付
申請書(身分証明書、独身証明書等含む)
申請書は特に様式が決まっていません。申請書を印刷できない場合は、便せんや他の市区町村で使っている申請用紙を使っていただいても構いません。
※かならず日中連絡のとれる電話番号を記入してください(携帯電話、職場等も可)
※親族の戸籍等を請求する場合は、申請者との親族関係等を証明する戸籍(除籍)謄本等の原本を同封してください。横手市の戸籍で関係が確認できる場合は不要です。
市民課 PDF形式 68.0KB
Excel形式 52.5KB
住民票郵送交付
申請書
申請書は特に様式が決まっていません。申請書を印刷できない場合は、便せんや他の市区町村で使っている申請用紙を使っていただいても構いません。
※かならず日中連絡のとれる電話番号を記入してください(携帯電話、職場等も可)
市民課 PDF形式 60.2KB
Excel形式 28.0KB
戸籍・住民票・印鑑証明等交付申請書(兼受付簿) 窓口で申請する際の用紙です。市役所各庁舎にも備え付けておりますが、ご自宅で印刷し、記入することも可能です。この場合、(1)の申請者欄は手書きで記入願います。
※後日、筆跡等を鑑定しなければならないケースもありますので、PDFデータに必ず直筆での記入をお願いします。
市民課 PDF形式 60.2KB
委任状 本人以外の方が申請する場合は委任状が必要になる場合があります。 市民課 PDF形式 56.2KB
Excel形式 27.0KB
代筆用委任状 委任者の意思はあるものの、文字を書くことができない場合などには代筆用委任状をご利用ください。 市民課 PDF形式 63.5KB
印鑑登録代理人
選任届
印鑑登録を本人以外が申請する場合は代理人選任届(委任状)が必要です。申請受付後に本人宛てに照会文書を送付するため、即日の登録はできません。 市民課 PDF形式 19.9KB
Excel形式 37.0KB
転出証明書郵送
請求書
申請書は特に様式が決まっていません。申請書を印刷できない場合は、便せんや他の市区町村で使っている申請用紙を使っていただいても構いません。
※かならず日中連絡のとれる電話番号を記入してください(携帯電話、職場等も可)
市民課
PDF形式 40.7KB
Excel形式 28.0KB
軽自動車納税
証明(車検用)
交付申請書
軽自動車の車検の際、軽自動車税の納税証明書が必要となります。 収納課 PDF形式 9.32KB
Excel形式 23.0KB

介護保険関連申請書

介護保険に関する申込み書類です。認定・受給など場面に応じてご覧ください。

介護保険認定における申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
要介護・要支援
認定申請書
介護サービスを受けるため、認定を申請するときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 59KB
Word形式 60KB
サービスの種類
指定変更申請書
《その他、認定の手続きに使う用紙》
介護認定審査会から指定されたサービスの種類を変更する申請するときに使います。
高齢ふれあい課 PDF形式 109KB
Word形式 39.5KB

介護保険受給における申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
居宅サービス計画
作成依頼(変更)
届出書
在宅で介護サービスを使いたいときに使います。
介護サービスは、お体の状態にあった介護計画(ケアプラン)にそって使います。その計画を作ってくれる事業者が決まったら、その事業者を市に届けます。《要介護1~5のとき》
高齢ふれあい課 PDF形式 100KB
Word形式 20KB
 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 【関連様式】介護予防サービスや総合事業を利用する場合に使います。《要支援1、2のとき》 高齢ふれあい課  PDF形式 92KB
Word形式 28KB
小規模多機能用  【関連様式】小規模多機能型居宅介護を利用するときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 67.7KB
Word形式 36.5KB
負担限度額認定
申請書・同意書
施設での食費や居住費(滞在費)の軽減を受けるときに使います。
※デイサービスを除く
※預貯金通帳の写し等の添付が必要です。
高齢ふれあい課 PDF形式 164KB
Excel形式49KB
社会福祉法人等
利用者負担軽減
対象確認申請書
社会福祉法人が運営する該当サービスの利用料軽減を受けたいときに使います。
※市民税非課税世帯で、特に生計が困難と認められ る方が対象です。
高齢ふれあい課 PDF形式 97.4KB
Word形式 44.0KB
収入等申告書 【関連様式】 高齢ふれあい課 PDF形式 56.1KB
Excel形式 24KB
同意書 【関連様式】 高齢ふれあい課 PDF形式 25.6KB
Word形式 26.0KB
特定負担限度額
認定申請書
《その他、受給の手続きに使う用紙》
旧措置者用…介護保険が始まる前から特別養護老人ホームに入所している人
高齢ふれあい課 PDF形式 61.5KB
Word形式 38.5KB
利用者負担額
減額・免除等
認定認定書
《その他、受給の手続きに使う用紙》
旧措置者用…介護保険が始まる前から特別養護老人ホームに入所している人
高齢ふれあい課 PDF形式 51.4KB
Word形式 35.5KB

介護保険給付における申請書 
申請書種別 説明 担当部署 申請書
福祉用具購入費
支給申請書
福祉用具の購入や住宅改修についての給付などを受けたいときに使います 高齢ふれあい課 PDF形式 43.7KB
Excel形式 54KB
住宅改修費支給
申請書
※改修前に事前申請が必要です。必ずケアマネジャー等にご相談ください 高齢ふれあい課 PDF形式  132KB
Excel形式  367KB
住宅改修が必要な
理由書
【関連様式】
事前申請書類です。記載は介護支援専門員等の有資格者に限られています。
高齢ふれあい課 PDF 形式 109KB
Word形式 64KB
住宅所有者の
承諾書(簡)
※独自様式可
所有者が介護を受ける人以外の家族等である場合に使います。
高齢ふれあい課 PDF形式 32KB
Word形式 24.5KB
住宅所有者の
承諾書(貸)
※独自様式可
対象となる住宅が賃貸借物件等である場合に使います。
高齢ふれあい課 PDF形式 67.3KB
Word形式 31.5KB
見積書 ※独自様式可 高齢ふれあい課 PDF形式 1.18MB
Word形式 56.5KB
住宅改修写真
貼付用紙
※独自様式可 高齢ふれあい課 PDF形式 33.1KB
Word形式 27.5KB
高額介護(介護予防)サービス費
支給申請書
《その他、給付の手続きに使う用紙》
対象となる方には、市から手続きを促すお知らせをしていますのでご安心ください。
高齢ふれあい課 PDF形式 56KB
Excel形式 25KB  
高額介護(介護予防)サービス費
振込口座変更届
すでに高額介護サービス費を受けている方が、入金口座を変更したいときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 33.3KB
Word形式 41.5KB

介護保険その他申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
被保険者証等
再交付申請書
被保険者証などをなくしてしまったときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 64KB
Word形式 20KB
おむつ使用証明書(2回目以降) 税金の控除を受けたいときに使います。確定申告の際、おむつ代について医療費控除を受けるときに必要です。
※横手市が発行
高齢ふれあい課 PDF形式 42.4KB
Word形式 29.5KB
障害者控除対象者認定申請書 一定要件を満たす要介護認定者について障害者控除を受けるときに必要です。
※横手市が発行
※身体障害者手帳をお持ちの方は必要ありません
高齢ふれあい課 PDF形式 62.1KB
Word形式 37.0KB
介護保険 住所地
特例適用
(開始・終了)届
《その他の手続きに使う用紙》
横手市以外の介護保険施設、養護老人ホーム、ケアハウス等に転出するときなどに使います。
※その場合、介護保険の保険者は横手市のままとなり、保険料も引き続き横手市へ納入します
高齢ふれあい課 PDF形式 68.6KB
Word形式 45.5KB
おむつ使用証明書(初回) 確定申告の際、おむつ代について初めて医療費控除を受けるときに使います。
※医師が記載
高齢ふれあい課 PDF形式 45.6KB
Word形式 32.5KB
介護保険送付先変更届 介護保険に関する書類の別送を希望する場合提出してください。 高齢ふれあい課 PDF形式 34.2KB
Word形式 40.0KB
介護用品支給券支給申請書 介護用品支給券の支給を受けたいときに提出してください。
※施設に入所していない要介護「3」「4」「5」の高齢者等で、世帯全員の市民税が非課税または均等割のみ課税世帯の場合、対象になります。
高齢ふれあい課 PDF形式  52.0KB
Word形式 40.0KB

介護保険事業者用申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
要介護認定等の
情報提供に係る
依頼書
利用者の認定調査票や主治医意見書等の情報提供を市から受けたいときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 88.1KB
Word形式 64. 5KB
介護給付費
過誤申立依頼書
《その他、認定の手続きに使う用紙》 高齢ふれあい課 PDF形式 41.0KB
Excel形式 18KB
過誤申立事由
コード表
  高齢ふれあい課 PDFl形式 92KB
介護保険施設
入所・退所連絡票
利用者が介護保険施設に入所または退所したときに市に提出してください。
※他市町村住所地特例者も含む
高齢ふれあい課 PDF形式 67.8KB
Word形式 39.0KB
住宅改修支援
手数料請求書
住宅改修のみを希望される方の住宅改修支援(理由書の作成)を行ったときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 62.0KB
Word形式 38.0KB
事故報告様式 サービス提供中の事故について、市に報告するときに使います。 高齢ふれあい課 Excel形式 44.0KB
軽度者に対する
福祉用具貸与の
例外給付の
確認依頼書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の可否について横手市へ確認を求めるときに使います。 高齢ふれあい課 PDF形式 105KB
Word形式 20KB
軽度者に対する
介護保険福祉
用具貸与にかかる
医学的所見について
【関連様式・通知】
軽度者に対する福祉用具貸与にかかる医学的所見を医師に確認するときに使います。
高齢ふれあい課 PDF形式 37.4KB
Excel形式 29.5KB
取り扱いについての通知
(H19.5.11・高第236号)
  高齢ふれあい課 PDF形式 362KB

障がい福祉関連申請書

障がい福祉サービスに関する申込み書類です。認定・受給などご利用するサービスに応じてご覧ください。

障がい福祉サービスの認定・受給における申請書

申請書種別 説明 担当部署 申請書
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費支給申請書(届出書)兼利用者負担額減額・免除等申請書(新規申請) 障がい福祉サービスを受けるため、認定を申請するときに使います。 社会福祉課   PDF形式 161KB
 Word形式 94KB
介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書 指定されたサービスの種類の変更や追加、サービス期間の更新、利用者負担額の減額・免除等変更する申請をするときに使います。 社会福祉課 PDF形式 160KB
 Word形式 99KB
障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額・免除等申請書 障がい児の通所サービスを受けるため、認定を申請するときに使います。 社会福祉課 PDF形式 118KB
Word形式 55KB
障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額・免除等変更申請書 指定された障がい児通所サービスの種類の変更や追加、サービス期間の更新、利用者負担額の減額・免除等変更する申請をするときに使います。 社会福祉課 PDF形式 117KB
Word 形式 54KB
計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書兼計画相談支援・障害児相談支援依頼(新規)届出書 障がい福祉サービスを使いたいときに使います。サービスは、利用する方の状態や希望にあったサービス計画(ケアプラン)にそって使います。その計画を作ってくれる事業者が決まったら、その事業者を市に届けます。 社会福祉課 PDF形式 75KB
Word形式 43KB
計画相談支援給付費・障害児相談支援依頼変更届出書 サービス計画(ケアプラン)を作る事業者を変更したいときに使います。 社会福祉課 PDF形式 30. 6KB
Word形式 42.5KB
申請内容変更届出書 住所や連絡先など支給決定された内容を変更するときに使います。 社会福祉課 PDF形式 85KB
Word形式 40KB
受給者証再交付申請書 使用されている受給者証を破損や紛失し、受給者証を再発行の申請をするときに使います。 社会福祉課 PDF形式 78KB
Word形式 39KB
世帯状況・収入申告書 【関連様式】 社会福祉課 PDF形式 45.2KB
Word形式 50.0KB
障がい福祉サービス等利用申請用課税状況証明書 【関連様式】 社会福祉課 PDF形式 98KB
Word形式 46KB
すこやか療育支援事業(児童発達支援等援助費)支給申請書 児童発達支援等を利用する場合に要する費用等の助成を受けるときに使います。 社会福祉課 PDF形式 71KB
Excel形式 30KB
利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 利用者負担の上限額管理事務を依頼(変更)するときに使います。 社会福祉課 PDF形式  92KB
Excel形式  36KB
高額障害福祉サービス等給付費支給申請書 サービスを利用した際の利用料(1割負担分)の1ヶ月の合計金額が上限負担月額を超えている場合に使います。 社会福祉課 PDF形式 152KB
Word形式 71KB
高額障害児(通所・入所)給付費支給申請書 障がい児通所サービス等を利用した際の利用料(1割負担分)の1ヶ月の合計金額が上限負担月額を超えている場合に使います。 社会福祉課 PDF形式 152KB
Word形式 71KB

補装具費の受給における申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
補装具費(購入・修理)申請書 義肢や装具、補聴器などの購入や修理についての給付を受けたいときに使います。 社会福祉課 PDF形式 129KB
Word形式 41KB
補装具費支給意見書 【関連様式】
補装具費の購入を申請するときに使います。
※指定医に記入していただく必要がありますので注意してください。
社会福祉課 PDF形式 34.6KB
Word形式 28.0KB
医学的判定意見書(補聴器申請用) 【関連様式】
補聴器の購入を申請するときに使います。
※指定医に記入していただく必要がありますので注意してください。
社会福祉課 PDF形式 59.4KB
Excel形式 71.5KB

日常生活用具の給付等における申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
日常生活用具(給付・貸与)申請書 日常生活用具の給付・貸与の申請をするときに使います。※必ず、購入または借受ける前に申請してください。 社会福祉課 PDF形式 58.7KB
Excel形式 17.4KB
日常生活用具給付意見書 日常生活用具の給付・貸与の申請の際、必要な場合があります。 社会福祉課 PDF形式 32.9KB
Word形式 29.0KB

自立支援医療(更生医療)の受給における申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書 障がいにより更生医療による給付を受けたいときに使います。 社会福祉課 PDF形式 162KB
Excel形式 59KB
医学的意見書(更生医療) 【関連様式】
更生医療の給付を申請するときに使います。
※指定医療機関に記入していただく必要がありますので注意してください。
社会福祉課 PDF形式 49.6KB
Word形式 45.5KB
更生医療記録票(腎臓) 【関連様式】
じん臓機能障害がある方が更生医療の給付を申請するときに医学的意見書と併せて使います。
※指定医療機関に記入していただく必要がありますので注意してください。
社会福祉課 PDF形式 63.0KB
Word形式 44.5KB
同意書 【関連様式】 社会福祉課 PDF形式 28.6KB
Word形式 25.5KB
自立支援医療受給者証等記載事項変更届 更生医療の給付を受けられている方で、住所や健康保険が変更になったときに使います。 社会福祉課 PDF形式 38.5KB
Excel形式 23.0KB

自立支援医療(育成医療)の受給における申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書 障がいにより育成医療による給付を受けたいときに使います。 社会福祉課 PDF形式 98KB
Excel形式 37KB
自立支援医療(育成医療)意見書 【関連様式】
育成医療の給付を申請するときに使います。
※指定医療機関に記入していただく必要がありますので注意してください。
社会福祉課 PDF形式 53.6KB
Excel形式 34.0KB
同意書 【関連様式】 社会福祉課 PDF形式 28.5KB
Word形式 25.5KB
自立支援医療受給者証等記載事項変更届 育成医療の給付を受けられている方で、住所や健康保険が変更になったときに使います。 社会福祉課 PDF形式 38.8KB
Excel形式 23.0KB

障がい福祉サービス事業者用申請書
申請書種別 説明 担当部署 申請書
障害支援区分認定等の情報提供に係る依頼書 利用者の認定調査票や主治医意見書等の情報提供を市から受けたいときに使います。 社会福祉課 PDF 形式 143KB
Word形式 68.5KB
介護給付費等過誤申立依頼書  《その他、障がい福祉サービス費の請求の手続きに使う用紙》 社会福祉課 PDF形式 356KB
Excel形式 54.0KB
契約内容報告書 利用者が障がい福祉サービスの利用開始や終了、障害者支援施設に入所または退所したときに市に提出してください。
※他市町村住所地特例者も含む
社会福祉課 PDF形式 28.7KB
Excel形式 42.0KB
契約内容報告書(障害児通所支援) 障害児通所支援の契約内容報告書です 社会福祉課 PDF形式28.7KB
Excel形式42.0KB
事故報告書 事業所内の事故報告書類です。 社会福祉課 PDF形式 60.0KB
Excel形式 43.5KB

ごみ関連申請書

指定ごみ袋取り扱いなどに関する申請書です。
申請書種別 説明 担当部署 申請書
生ごみ処理容器補助金交付申請書  生ごみ処理容器を設置する際に補助金の交付を受けるには生ごみ処理容器補助金交付申請書が必要です。 生活環境課     PDF形式 231KB
  Word形式 74.5KB 
ごみ集積所補助金交付申請書  ごみ集積所の補助金の交付を受けるには生活環境対策事業補助金等交付申請書が必要です。  生活環境課    PDF形式 259KB
   Word形式 84.6KB 
エコライフ協力事業所等認定申請書(事業所用)  エコライフ協力事業所等の認定には横手市エコライフ協力事業所等認定申請書が必要です。 生活環境課 PDF形式 5.58KB
Excel形式 24.5KB
エコライフ協力事業所等認定申請書(町内会用)  エコライフ協力事業所等の認定には横手市エコライフ協力事業所等認定申請書が必要です。  生活環境課 PDF形式 6.31KB 
Excel形式 25.0KB
指定ごみ袋等取扱所指定申請書  横手市指定ごみ袋等取扱所の指定を受けたい方は、指定ごみ袋等取扱所指定申請書の申請が必要です。  生活環境課 PDF形式 3.08KB 
Word形式 28.5KB
指定ごみ袋等取扱所変更届  指定ごみ袋等取扱所変更の場合は届出が必要です。  生活環境課 PDF形式 3.32KB 
Word形式 29.5KB
指定ごみ袋等取扱所廃止届  指定ごみ袋等取扱所廃止の場合は届出が必要です。  生活環境課 PDF形式 2.56KB
Word形式 25.5KB
横手市指定ごみ袋等発注書  横手市の指定ごみ袋等を発注する際には横手市指定ごみ 袋等発注書の申請が必要です。  生活環境課 PDF形式 26.7KB
Excel形式 28.0KB

環境関連申請書(火葬・改葬など)

火葬や改葬など環境関連の申請書類です。

改葬許可・火葬証明関係
様式 説明 担当部署 申請書
改葬許可申請書  墓所や納骨堂に納骨されている遺骨を別の墓所や納骨堂に移すときに使用します。 生活環境課 PDF形式 3.03KB
Excel形式 22.0KB
改葬許可申請書記載例  申請書の記載例です。 生活環境課 PDF形式 4.50KB 
埋蔵証明・火葬証明申請書  市内の各斎場や各市営墓園から分骨するときに火葬証明または埋蔵証明が必要な場合に使用します。 生活環境課 PDF形式 4.38KB
Excel形式 19.5KB

ペット霊園関連申請書

種別 説明 担当部署 申請書
設置許可申請書(様式第1号)   新たにペット霊園を設置するときに使用します。 生活環境課 PDF形式 53.2KB
Word形式 46.0KB 
変更許可申請書(様式第2号)  届出内容を変更する時に使用します。 生活環境課 PDF形式 50,4KB
Word形式 36.0KB 
廃止許可申請書(様式第4号  ペット霊園を廃止するときに使用します。 生活環境課 PDF形式 43.0KB
Word形式 44.5KB
工事完了届(様式第5号)  許可されたペット霊園の工事が完了したときに使用します。 生活環境課 PDF形式 37.1KB
Word形式 35.5KB
承継届(様式第6号)  ペット霊園開設者の地位を承継するときに使用します。 生活環境課 PDF形式 41.4KB
Word形式 36.5KB

理容業の申請書

 

様式名

説明

担当部署

申請書

理容所開設届出書(様式第2号)

理容所を開設しようとするときは、理容所の位置や構造設備など必要な事項を届け出る必要があります。

生活環境課

PDF形式 51.4KB 
Word形式 49.0KB

理容所開設者地位承継届出書【相続】(様式第3号)

理容所開設者の地位を承継されたときは届け出が必要です。【相続の場合】

生活環境課

PDF形式 25.4KB
Word形式 37.0KB

理容所開設者地位承継同意書【個別用】(様式第4号)

上記承継の届出を行うにあたり、相続人が2人以上いる場合は、開設者の地位を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員の同意が必要です。 生活環境課

PDF形式 21.2KB
Word形式 30.0KB

理容所開設者地位承継同意書【連名用】(様式第4号の2)

上記承継の届出を行うにあたり、相続人が2人以上いる場合は、開設者の地位を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員の同意が必要です。 生活環境課

PDF形式 22.0KB
Word形式 32.0KB

理容所開設者地位承継届出書【合併】(様式第5号)

理容所開設者の地位を承継されたときは届け出が必要です。【法人の合併の場合】

生活環境課

PDF形式 24.8KB
Word形式 36.0KB

理容所開設者地位承継届出書【分割】(様式第6号)

理容所開設者の地位を承継されたときは届け出が必要です。【法人の分割の場合】

生活環境課

PDF形式 23.8KB
Word形式 36.5KB

理容所開設届出事項変更届出書(様式第7号)

上記開設の届け出に変更が生じたときは届け出が必要です。

生活環境課

PDF形式 36.7KB
Word形式 33.0KB

理容所開設届出事項廃止届出書(様式第8号)

理容所を廃止したときは届け出が必要です。

生活環境課

PDF形式 21.7KB
Word形式 30.0KB

美容業の申請書

 
様式名 説明 担当部署 申請書
美容所開設届出書(様式第2号) 美容所を開設しようとするときは、美容所の位置や構造設備など必要な事項を届け出る必要があります。 生活環境課 PDF形式 51.7KB
Word形式 50.0KB
美容所開設者地位承継届出書【相続】(様式第3号) 美容所開設者の地位を承継されたときは届け出が必要です。【相続の場合】 生活環境課 PDF形式 25.3KB
Word形式 37.0KB
美容所開設者地位承継同意書【個別用】(様式第4号) 上記承継の届け出を行うにあたり、相続人が2人以上いる場合は、開設者の地位を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員の同意が必要です。 生活環境課 PDF形式 21.2KB
Word形式 30.0KB
美容所開設者地位承継同意書【連名用】(様式第4号の2) 上記承継の届け出を行うにあたり、相続人が2人以上いる場合は、開設者の地位を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員の同意が必要です。 生活環境課 PDF形式 22.0KB
Word形式 32.0KB
美容所開設者地位承継届出書【合併】(様式第5号) 美容所開設者の地位を承継された場合は届け出が必要です。【法人の合併の場合】 生活環境課 PDF形式 24.7KB
Word形式 36.0KB
美容所開設者地位承継届出書【分割】(様式第6号) 美容所開設者の地位を承継された場合は届け出が必要です。【法人の分割の場合】 生活環境課 PDF形式 23.7KB
Word形式 36.0KB
美容所開設届出事項変更届出書(様式第7号) 上記開設の届け出に変更が生じたときは届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 36.9KB
Word形式 32.0KB
美容所開設届出事項廃止届出書(様式第8号) 美容所を廃止したときは届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 21.6KB
Word形式 30.0KB

クリーニング業の申請書

 
様式名 説明 担当部署 申請書
クリーニング所開設届出書(様式第2号) クリーニング所を開設するときは、クリーニング所の位置や構造設備など必要な事項を届け出る必要があります。 生活環境課 PDF形式 43.1KB
Word形式 74.0KB
無店舗取次店営業届出書(様式第3号) クリーニング所を開設しないで営業するときは、営業方法や従事者数など必要な事項を届け出る必要があります。 生活環境課 PDF形式 34.2KB
Word形式 50.0KB
クリーニング所開設届出事項等変更(廃止)届出書(様式第4号) 上記の届け出に変更を生じたとき、または営業を廃止したときは届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 27.9KB
Word形式 32.5KB
営業者相続承継届出書(様式第5号) クリーニング業営業者の地位を承継された場合は届け出が必要です。【相続の場合】 生活環境課 PDF形式 26.8KB
Word形式 30.5KB
営業者合併(分割)承継届出書(様式第6号) クリーニング業営業者の地位を承継された場合は届け出が必要です。【法人の合併または分割の場合】 生活環境課 PDF形式 23.1KB
Word形式 31.5KB
営業者地位承継同意書(様式第7号) 上記承継の届け出を行うにあたり、相続人が2人以上いる場合は、営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員の同意が必要です。 生活環境課 PDF形式 19.0KB
Word形式 30.5KB

コインオペレーションクリーニング業の申請書

 
様式名 説明 担当部署 申請書
コインオペレーションクリーニング営業施設開設届(様式第1号) コインオペレーションクリーニング施設を開設するときは、施設の所在地や構造設備など必要な事項を届け出る必要があります。 生活環境課 PDF形式 56.3KB
Word形式 52.0KB
コインオペレーションクリーニング営業施設開設届出事項変更届(様式第3号) 上記の届け出に変更を生じたときは届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 32.1KB
Word形式 33.5KB
届出済証の再交付願い(様式第4号) 市から交付された届出済証が破損などで営業施設内に掲示できなくなったときは、再交付を受ける必要があります。 生活環境課 PDF形式 31.9KB
Word形式 32.5KB
コインオペレーションクリーニング営業施設廃止届(様式第5号) 営業施設を廃止したときは届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 27.8KB
Word形式 32.5KB

興行場営業の申請書

 
様式名 説明 担当部署 申請書
興行場営業許可申請書(様式第1号) 興行場を経営しようとするときは市長の許可が必要です。 生活環境課 PDF形式 46.4KB
Word形式 41.0KB
興行場構造設備等変更届(様式第4号) 営業の許可を受けたものは、申請内容などに変更があったときは届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 24.1KB
Word形式 37.0KB
興行場営業停止(廃止)届(様式第5号) 興行場の営業を停止し、又は廃止したときは、届け出が必要です。 生活環境課 PDF形式 21.1KB
Word形式 36.5KB
興行場営業相続承継届(様式第6号) 興行場営業者の地位を承継された場合は届け出が必要です。【相続の場合】 生活環境課 PDF形式 23.2KB
Word形式 31.0KB
興行場営業者相続同意証明書(様式第7号) 上記承継の届け出を行うにあたり、相続人が2人以上いる場合は、営業者の地位を承継すべき相続人として選定された者以外の相続人全員の同意が必要です。 生活環境課 PDF形式 20.3KB
Word形式 29.5KB
興行場営業合併(分割)承継届(様式第8号) 興行場営業者の地位を承継された場合は届け出が必要です。【法人の合併または分割の場合】 生活環境課 PDF形式 23.2KB
Word形式 31.0KB

事業者の方へ

事業者の方が使われる申請書類を集めました。目的に応じてお選びください。
様式名 説明 担当部署 申請書
債権者登録(変更)
申出書
横手市からの支払いを口座振込とする場合には、債権者登録の手続きが必要です。また、登録済みの場合でも登録内容に変更が生じた場合は、変更の手続きが必要となります。 会計課 PDF形式 54.9KB
指定給水装置工事事業者指定申請書 給水装置の工事の設計及び施工は管理者が指定が必要です。指定を受けられる場合は申請書類を提出してください。 水道課 PDF形式 44.4KB
Word形式 57.5KB
法人設立(事業所設置)届出書 法人設立届出書等 税務課 PDF形式 39.1KB
Excel形式 25.0KB
法人異動変更届出書 法人設立届出書等 税務課 PDF形式 10.4KB
Excel形式 25.5KB
更正の請求書 法人設立届出書等 税務課 PDF形式 8.45KB
Excel形式 22.5KB

振動・騒音関係特定建設作業届出書
様式名 説明 担当部署 申請書
振動に係る特定建設作業一覧  振動規制法により、建設工事として行われる作業のうち、著しい振動を発生する作業を行う場合に該当します。  生活環境課 PDF形式 2.27KB 
特定建設作業実施届出書(様式第9・第10条関係)  添付書類:作業位置図、工事工程表、防止対策図(計画図)、使用機種のカタログ等(写)
※工事開始の日の7日前まで 2部提出 
生活環境課 PDF形式 4.12KB
Excel形式 20.0KB 
騒音に係る特定建設作業一覧  騒音規制法により、建設工事として行われる作業のうち、著しい騒音を発生する作業を行う場合に該当します。  生活環境課 PDF形式 2.67KB
特定建設作業実施届出書
(様式第9) 
添付書類:作業位置図、工事工程表、防止対策図(計画図)、使用機種のカタログ等(写)
工事開始の日の7日前まで 2部提出  
生活環境課 PDF形式 4.16KB
Excel形式 20.0KB 
振動に係る特定施設一覧  この施設(設備)を設置する場合は、届出が必要となります。  生活環境課 PDF形式 2.41KB 
特定施設設置届出書
(様式第1・第4条関係、別紙 )
新たに特定施設を設置する場合(振動規制法第6条)
※工事開始の日の30日前まで 2部提出
生活環境課 PDF形式 4.11KB
Excel形式 28.0KB 
特定施設使用届出書
(様式第2・第5条関係、別紙) 
新たに指定地域となった場合または新たに所有している施設(設備)が特定施設となった場合(振動規制法第7条)
※指定となった日から30日以内に2部提出 
生活環境課 PDF形式 4.15KB
Excel形式 29.0KB 
特定施設の種類及び能力ごとの数変更届出書(様式第3・第6条関係) 特定施設の届出をしている者で、特定施設の種類及び能力ごとの数を変更しようとする場合は、届出が必要になります。  生活環境課 PDF形式 3.39KB
Excel形式 20.5KB 
特定施設の使用方法変更届出書(様式第3・第6条関係)  特定施設の届出をしている者で、振動の防止方法を変更しようとする場合は、届出が必要になります。  生活環境課 PDF形式 3.39KB
Excel形式 20.5KB 
振動の防止の方法変更届出書(様式第4・第6条関係、別紙)  特定施設の届出をしている者で、特定施設の使用方法を変更しようとする場合は、届出が必要になります。  生活環境課 PDF形式 3.75KB
Excel形式 27.0KB 
氏名等変更届出書
(様式第6・第8条関係) 
特定施設以外の施設が特定施設となった場合は届出が必要となります。
※その日から30日以内に 2部提出
生活環境課 PDF形式 2.59KB
Excel形式 17.0KB
氏名等変更届出書
(様式第6・第8条関係) 
氏名の変更等の届出(振動規制法第10条)特定施設の届出をしている者で、氏名(名称)・住所・法人にあっては代表者氏名、工場(事業場)の名称及び所在地のいずれかを変更しようとする場合は、届出が必要になります。
※その日から30日以内に 2部提出
生活環境課 PDF形式 2.59KB
Excel形式 17.0KB
特定施設使用全廃届出書(様式第7・第8条関係)  特定施設の全てを廃止した場合も届出が必要となります。
※その日から30日以内に 2部提出 
生活環境課 PDF形式 2.65KB
Excel形式 17.0KB 
承継届出書(様式第8・第9条関係) 承継(振動規制法第11条)地位を承継したものは、届出が必要になります。
※承継があった日から30日以内に 2部提出
生活環境課 PDF形式 2.74KB
Excel形式 18.0KB
騒音に係る特定施設一覧  この施設(設備)を設置する場合は、届出が必要となります。  生活環境課 PDF形式 2.71KB
特定施設設置届出書
(様式第1、別紙) 
新たに特定施設を設置する場合(騒音規制法第6条)
※工事開始の日の30日前まで 2部提出
生活環境課 PDF形式 4.15KB
Excel形式 28.0KB 
特定施設使用届出書
(様式第2、別紙) 
新たに指定地域となった場合または新たに所有している施設(設備)が特定施設となった場合(騒音規制法第7条)
※指定となった日から30日以内に2部提出 
生活環境課 PDF形式 4.16KB
Excel形式 29.0KB 
特定施設の種類ごとの数変更届出書
(様式第3) 
特定施設の届出をしている者で、特定施設の種類ごとの数を変更しようとする場合は、届出が必要になります。
※変更工事開始日の30日前まで2部提出 
生活環境課 PDF形式 3.11KB
Excel形式 19.5KB 
騒音の防止の方法変更届出書
(様式第4、別紙) 
特定施設の届出をしている者で、騒音の防止の方法を変更しようとする場合は、届出が必要になります。
※変更工事開始日の30日前まで2部提出 
生活環境課 PDF形式 3.75KB
Excel形式 27.0KB 
氏名等変更届出書
(様式第6) 
特定施設の届出をしている者で、氏名(名称)・住所・法人にあっては代表者氏名を変更しようとする場合は、届出が必要になります。
※その日から30日以内に 2部提出
生活環境課 PDF形式 2.58KB
Excel形式 17.0KB 
氏名等変更届出書
(様式第6) 
特定施設の届出をしている者で、工場(事業場)の名称及び所在地を変更しようとする場合は、届出が必要になります。
※その日から30日以内に 2部提出
生活環境課 PDF形式 2.58KB
Excel形式 17.0KB 
特定施設使用全廃届出書(様式第7)  特定施設の全てを廃止した場合も届出が必要となります。
※その日から30日以内に 2部提出 
生活環境課 PDF形式 2.63KB
Excel形式 17.0KB 
承継届出書(様式第8) 承継(騒音規制法第11条)
※承継があった日から30日以内に 2部提出
生活環境課 PDF形式 2.72KB
Excel形式 17.5KB

道路に関する申請書 
様式名 説明 担当部署 申請書
道路占用許可申請書 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 59.0KB
Word形式 37.5KB
道路占用許可権利譲渡(貸与)申請書 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 36.6KB
Word形式 37.0KB
道路占用許可地位承継届 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 39.5KB
Word形式 36.0KB
道路占用工事着手届 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 34.2KB
Word形式 33.5KB
道路占用工事完了届 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 31.0KB
Word形式 32.0KB
道路占用許可済標識 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 29.8KB
Word形式 34.5KB
道路占用期間満了(廃止)届 道路の占用は道路法32条に規定され、道路管理者の許可を受けなければなりません。 各地域局
地域課
PDF形式 34.3KB
Word形式 35.5KB
道路一時使用届 道路使用では別途、警察署の道路使用許可が必要な場合があります。 各地域局
地域課
PDF形式 18.0KB
Word形式 23.5KB
道路工事施行承認申請書 市道区域内において、取付道路の設置、歩道の切り下げ等の工事を行う場合に使います。 各地域局
地域課
PDF形式 67.0KB
Word形式 34.0KB
境界確認申請書 土地の分筆や工作物の設置等のため、民有地と公共用地との境界を明らかにさせる必要がある場合は、境界確認申請を提出してください。 各地域局
地域課
PDF形式 50.8KB
Word形式 32.5KB
境界確認書 境界確認が成立した場合、境界確認書の取り交わしを行うことになりますので、申請者は境界確認書は添付図面と割印をし2部提出してください。 各地域局
地域課
PDF形式 19.0KB
Word形式 25.5KB
道路台帳平面図交付申請書 道路台帳平面図は、原則としてコピーはできません。道路台帳平面図の写しが必要な場合は、道路台帳平面図交付申請書を提出していただき、道路台帳平面図を複写して原本証明として証明書を発行します。 建設課 PDF形式 36.8KB
Word形式 29.5KB
道路幅員証明願 申請された土地に接している市道の幅員を証明するもので、タクシーや運送業の許可申請等の添付書類として使用されます。(発行手数料:200円) 各地域局
地域課
PDF形式 21.3KB
Word形式 27.0KB
市道証明願 申請された土地が市道敷地であるかどうかを証明するもので、住宅等を建築する際の必要書類等として使用されます。 各地域局
地域課
PDF形式 19.7KB
Word形式 25.0KB

法定外公共物に関する申請書
様式名 説明 担当部署 申請書
法定外使用許可申請書 法定外公共物を使用する場合に使用します。 建設課 PDF形式 35.7KB
Word形式 28.5KB
法定外収益許可申請書 法定外公共物から生じる砂利、土砂、その他を採取したりする場合に使用します。 建設課 PDF形式 33.2KB
Word形式 29.0KB
法定外工事施行許可
申請書
法定外公共物区域内で工作物や取付道路の設置等、機能向上や形状変更の工事を行う場合に使用します。 建設課 PDF形式 35.4KB
Word形式 28.5KB
法定外許可事項変更許可申請書 使用許可申請に記載した事項に変更があった場合に使用します。 建設課 PDF形式 28.4KB
Word形式 28.5KB
法定外期間更新許可
申請書
許可期間満了に伴う更新 建設課 PDF形式 39.9KB
Word形式 30.0KB
法定外権利承継届 使用者について相続、合併又は分割があった場合に使用します。 建設課 PDF形式 30.8KB
Word形式 28.5KB

市の土地や建物を一時的に利用する場合の申請書

様式名 説明 担当部署 申請書
行政財産使用許可申請書 市の土地や建物を本来の用途以外に使用したい場合に申請します。 財産経営課 PDF形式 20.4KB
Word形式 32.0KB
普通財産使用許可申請書 市で利用していない土地や建物を一時的に使用したい場合に申請します。 財産経営課 PDF形式 20.4KB
Word形式 31.5KB
※使用料がかかりますので詳しくは各施設の担当部署にお問い合わせ下さい。

林業に関する申請書

 
様式名 説明 担当部署 申請書
林道敷地の占用及び使用許可申請書 林道を継続して占用、使用する場合に提出します。 農林整備課 PDF形式 29KB
Excel形式 31KB
火入許可申請書 森林又は森林の周囲1キロメートルの範囲内の土地で火入れを行う場合に提出します。 農林整備課 PDF形式 51KB
Word形式 40KB
伐採及び伐採後の造林の届出書 森林の立木を伐採する場合に提出します。 農林整備課 PDF形式 49KB
Excel形式 37KB
1ヘクタール以下の森林を森林以外の用途にする場合に提出します。
森林の土地の所有者届出書 森林の土地所有者となった場合に提出します。 農林整備課 PDF形式 40KB
Word形式 35KB

消防関連申請書

消防関連の申請書です。目的に応じてお選びください。
様式名 説明 担当部署 申請書
救命講習会申込書   消防本部  PDF形式 39.2KB
 Excel形式 57.5KB
普通救命講習会受講者名簿   消防本部 PDF形式 36.5KB
Excel形式 79.5KB
開発行為に伴う消防施設の設置について(協議)   消防本部 PDF形式 61.4KB
Excel形式 45.5KB
自衛消防訓練通知書   消防本部 PDF形式 114KB
Excel形式 45.5KB
防火水槽・消火栓使用承諾書   消防本部 PDF形式 54.2KB
Excel形式 38.0KB
借用願い   消防本部 PDF形式 60.7KB
Excel形式 42.0KB
消防車両展示申請書   消防本部 PDF形式 34KB
Excel形式 35KB
裸火使用承認申請書   消防本部 PDF形式 34KB
Excel 形式  43KB
火災予防上必要な業務に関する計画書   消防本部 PDF形式 34KB
Word 形式 32KB
防火対象物使用開始届出書   消防本部 PDF形式 91KB
Word 形式 88KB
炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置届出書   消防本部 PDF形式  124KB
Excel形式 46KB
燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備
設置届出書
  消防本部 PDF形式  118KB
Excel形式 45. 5KB
ネオン管灯設備設置届出書   消防本部 PDF形式 94.7KB
Excel形式 39.5KB
水素ガスを充てんする気球の設置届出書   消防本部 PDF形式 115KB
Excel形式 46.5KB
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書   消防本部 PDF形式 97.2KB
Excel形式 41.5KB
煙火打上げ・仕掛け届出書   消防本部 PDF形式 99.6KB
Excel形式 43.0KB
催物開催届出書   消防本部 PDF形式  38KB
Excel形式  54KB
水道断・減水届出書   消防本部 PDF形式 93.7KB
Excel形式 43.5KB
道路工事届出書   消防本部 PDF形式 92.1KB
Excel形式 43.5KB
露店等の開設届出書   消防本部 PDF形式 93KB
Word 形式  32KB
指定洞道等届出書(新規・変更)   消防本部 PDF形式 94.4KB
Excel形式 45.5KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い届出書   消防本部 PDF形式  102KB
Excel形式 45.0KB
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い廃止届出書   消防本部 PDF形式 99KB
Excel形式  45KB
防火(防災)管理者選任(解任)届出書   消防本部  PDF形式 49.8KB
Word形式 79.5KB
消防計画作成(変更)届出書   消防本部 PDF形式 35KB
 Word形式   41KB
統括防火(防災)管理者選任(解任)届出書   消防本部  PDF形式 44.0KB
Word形式 68.0KB
全体についての消防計画作成(変更)届出書   消防本部 PDF形式 36.0KB
Word形式 41.0KB
防火対象物点検報告特例認定申請書   消防本部 PDF形式 32.6KB
Word 形式 35.5KB
管理権原者変更届出書(防火対象物点検報告制度用)   消防本部 PDF形式 82.0KB
Word 形式 35.0KB
消防用設備等(特殊消防用設備等)設置届出書   消防本部 PDF形式 42.2KB
Excel形式 52.5KB
消防法令適合通知書交付申請書   消防本部  PDF形式 40.0KB
 Excel形式 44.0KB
旅館・ホテルの消防法令等適合状況に関する照会書   消防本部 PDF形式 29.0KB
XLS形式 44.0KB
表示マーク交付(更新)申請書   消防本部 PDF形式 44.0KB
Word 形式  36.0KB
表示制度対象外施設申請書   消防本部 PDF形式 42.0KB
Word 形式 37KB
自衛消防組織設置(変更)届出書   消防本部 PDF形式 39.0KB
Word 形式 36KB
圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始(廃止)届出書   消防本部 PDF形式 111KB
Excel形式 45.5KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書   消防本部 PDF形式 154KB
Excel形式 48.0KB
製造所・一般取扱所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 107KB
Excel形式 51.0KB 
屋内貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 95.7KB
Excel形式 47.5KB
屋外タンク貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 104KB
Excel形式 49.5KB
屋内タンク貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 107KB
Excel形式 50.5KB
地下タンク貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 109KB
Excel形式 49.5KB 
簡易タンク貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 85.7KB
Excel形式 45.5KB
移動タンク貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式  48KB
Excel形式 44KB
屋外貯蔵所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 74.6KB
Excel形式 46.0KB
給油取扱所構造設備明細書   消防本部 PDF形式  72KB
Excel形式 55KB
第一種販売取扱所・第二種販売取扱所構造設備明細書   消防本部 PDF形式 92.4KB
Excel形式 48.5KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書   消防本部 PDF形式 118KB
Excel形式 44.0KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書   消防本部 PDF形式 102KB
Excel形式 41.0KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書   消防本部 PDF形式 125KB
Excel形式 48.5KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査
申請書
  消防本部 PDF形式 100KB
Excel形式 42.0KB 
完成検査済証再交付申請書   消防本部 PDF形式 95.4KB
Excel形式 42.0KB 
危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書   消防本部 PDF形式 142KB
Excel形式 49.5KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡
届出書
  消防本部 PDF形式 108KB
Excel形式 43.5KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書   消防本部 PDF形式 102KB
Excel形式 42.5KB
危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書   消防本部 PDF形式 103KB
Excel形式 44.0KB
危険物保安監督者選任・解任届出書   消防本部 PDF形式 97.1KB
Excel形式 41.0KB
予防規程制定・変更認可申請書   消防本部 PDF形式 100KB
Excel形式 43.0KB
規制対象外設備・軽微な変更工事届出書   消防本部 PDF形式 97.1KB
Excel形式 42.5KB
休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書   消防本部 PDF形式 43.8KB
Excel形式 21.5KB
休止中の地下埋設配管の漏れ点検期間延長の申請書   消防本部 PDF形式 42.8KB
Excel形式 21.0KB

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